WikiDer > Антимикробное управление

Antimicrobial stewardship

Антимикробное управление это систематические усилия по обучению и убеждению лиц, назначающих противомикробные препараты следовать доказательный предписания, чтобы остановить злоупотребление антибиотиками, и поэтому устойчивость к противомикробным препаратам.[1] AMS был организованным усилием специалисты в инфекционные заболеваниякак в области внутренней медицины, так и в педиатрии с соответствующими организациями, больничные фармацевты, то здравоохранение сообщества и их профессиональные организации с конца 1990-х гг. Впервые он был реализован в больницах. В США в контексте свободы назначения врачей (выбор отпускаемых по рецепту лекарств), AMS в основном был добровольным саморегулирование в форме политики и призывов придерживаться предписываемой самодисциплины до 2017 года, когда Совместная комиссия предписано, чтобы в больницах была команда по контролю за антимикробными препаратами, которая в 2020 году была расширена до амбулаторных больных.

С 2019 года Калифорния и Миссури сделали программы AMS обязательными по закону.[2][3]

Определение и цели

Определение 2007 года, данное Обществом эпидемиологии здравоохранения Америки (SHEA), определяет AMS как «набор скоординированных стратегий по улучшению использования противомикробных препаратов с целью

Ожидается, что сокращение чрезмерного использования противомикробных препаратов послужит достижению следующих целей:

История

Злоупотребление противомикробными препаратами было признано еще в 1940-х годах, когда Александр Флеминг отметил снижение эффективности пенициллина из-за его злоупотреблять.[5]

В 1966 г. была проведена первая систематическая оценка использования антибиотиков в Виннипег, Манитоба, Канада, больница общего профиля: медицинские записи просматривались в течение двух последовательных четырехмесячных периодов (медицина, психиатрия, урология, гинекология и хирургия, ортопедия, нейрохирургия, уха, носа и горла и офтальмология). Информация была закодирована на перфокарты используя 78 столбцов.[6]Другие в 1968 году подсчитали, что 50% противомикробных препаратов было либо ненужным, либо нецелесообразным. [7] Эта цифра, вероятно, является нижней границей оценки и по-прежнему используется по состоянию на 2015 год.

В 1970-е годы первые клиническая аптека службы были созданы в больницах Северной Америки. Первая формальная оценка использования антибиотиков у детей с точки зрения выбора, дозы и необходимости лечения была проведена в Детская больница Виннипега. Исследователи наблюдали ошибки в терапии в 30% медицинских и 63% хирургических предписаний.[8] Наиболее частой ошибкой было ненужное лечение, обнаруженное в 13% медицинских и 45% хирургических заказов. Авторы заявили, что «многим трудно согласиться с тем, что существуют стандарты, по которым можно судить о терапии».

В 1980-х годах антибиотики класса цефалоспорины был введен, что еще больше повысило устойчивость бактерий. В течение этого десятилетия инфекционный контроль в больницах стали создаваться программы, которые систематически регистрировали и исследовали внутрибольничные инфекции. Появились научно обоснованные рекомендации по лечению и регулированию использования антибиотиков. Австралийские исследователи опубликовали первые медицинское руководство результаты исследования.[нужна цитата]

Термин AMS был придуман в 1996 году двумя терапевты в Медицинский факультет Университета Эмори, Джон Макгоуэн и Дейл Гердинг, специалист по C. difficile. Они предложили «... крупномасштабные, хорошо контролируемые испытания регулирования использования противомикробных препаратов с использованием сложных эпидемиологических методов, молекулярно-биологического типирования организмов и точного анализа механизма резистентности [...] для определения наилучших методов предотвращения и контроля этой проблемы [...] устойчивость к противомикробным препаратам] и обеспечить наше оптимальное использование противомикробных препаратов «и что« ... долгосрочное влияние выбора, дозировки и продолжительности лечения противомикробных препаратов на развитие устойчивости должно быть частью каждого решения о лечении противомикробными препаратами ».[9]

В 1997 году SHEA и Общество инфекционных болезней Америки опубликованные руководящие принципы по предотвращению устойчивости к противомикробным препаратам, в которых утверждается, что «… надлежащее управление антимикробными препаратами, которое включает оптимальный выбор, дозу и продолжительность лечения, а также контроль использования антибиотиков, предотвратит или замедлит возникновение устойчивости среди микроорганизмов». [10]

Десять лет спустя, в 2007 году, бактериальная, противовирусная и противогрибковая резистентность возросла до такой степени, что CDC забил тревогу[нужна цитата]. В том же году IDSA и SHEA опубликовали руководство по разработке программы AMS.[11] Также в 2007 г. в первом издании по педиатрии использовался термин AMS.[12]

Опрос консультантов по педиатрическим инфекционным заболеваниям, проведенный в 2008 году Сетью по возникающим инфекционным заболеваниям, показал, что только 45 (33%) респондентов имели программу AMS, в основном до 2000 года, а еще 25 (18%) планировали ASP (данные не опубликованы).

В 2012 году SHEA, IDSA и PIDS опубликовали совместное заявление о политике в области AMS.[13]

NHSN CDC отслеживает использование противомикробных препаратов и устойчивость к ним в больницах, которые добровольно предоставляют данные.[14]

18 сентября 2014 г. президент Барак Обама издал Указ 13676 «О борьбе с устойчивыми к антибиотикам бактериями». В этом административном постановлении Целевой группе было поручено разработать пятилетний план действий, который включал шаги по сокращению появления и распространения устойчивых к антибиотикам бактерий и обеспечению постоянной доступности эффективных методов лечения инфекций. Улучшение контроля над антимикробными препаратами является одной из задач этого исполнительного директора Приказ. Консультативный совет при президенте по борьбе с устойчивыми к антибиотикам бактериями (PACCARB) был сформирован в ответ на это постановление.[15][16]

В 2014 году CDC рекомендовал, чтобы все больницы США имели программу управления антибиотиками.[17]

1 января 2017 г. Совместная комиссия вступили в силу правила, в которых подробно говорится, что в больницах должна быть команда по контролю за противомикробными препаратами, состоящая из специалистов по профилактике инфекций, фармацевтов и практикующих врачей для составления протоколов и разработки проектов, направленных на надлежащее использование антибиотиков.[18] С 1 января 2020 года требования Совместной комиссии по антимикробному контролю были распространены и на амбулаторные организации здравоохранения.[19]

Локации

AMS необходим везде, где в медицине прописаны противомикробные препараты, а именно в больницах, амбулаторных клиниках и учреждениях длительного ухода, включая хосписы.

Рекомендации по разумному и разумному использованию в ветеринарии были разработаны Канадской ассоциацией ветеринарной медицины в 2008 году.[20] Особая проблема заключается в том, что ветеринары одновременно назначают и раздают лекарства. Регулирующие органы и ветеринарное сообщество Европейского Союза обсуждают разделение этих видов деятельности.[21]

Участников

Управление противомикробными препаратами сосредоточено на лиц, назначающих лекарства, будь то врач, аспирант, практикующая медсестра, по рецепту и микроорганизм, если таковой имеется. В больнице AMS может быть организована в виде комитета AMS, который собирается ежемесячно. Повседневная работа выполняется основной группой, обычно врачом-инфекционистом, который может или не может служить в больничной эпидемиологии и инфекционном контроле, или / и фармацевтом, сертифицированным по инфекционным заболеваниям или противомикробным препаратам, в идеале, но редко при поддержке информационный технолог. В большинстве случаев и врач-инфекционист, и фармацевт-инфекционист являются сопредседателями комитета AMS и оба являются директорами и поборниками программы и комитета AMS. В состав всего комитета могут входить представители врачей, которые назначают основные противомикробные препараты, например, врачи в медицина интенсивной терапии, Гематология -Онкология, кистозный фиброз клиницисты или госпиталисты, а микробиолог, а улучшение качества (QI) специалист и представитель администрации больницы. Шесть инфекционных организаций, SHEA, Общество инфекционных болезней Америки, MAD-ID, Национальный фонд инфекционных болезней PIDS и Общество фармацевтов-инфекционистовопубликовал совместное руководство по знаниям и навыкам, необходимым для руководителей, ответственных за использование противомикробных препаратов.[22]

Для создания программы AMS учреждение должно признать ее ценность. В США стало принято предъявлять бизнес-план руководителям больничной администрации.

Компоненты программы

В CDC рекомендует основные компоненты программ AMS для больниц неотложной помощи, небольших больниц и больниц критического доступа, учреждений с ограниченными ресурсами, учреждений длительного ухода и амбулаторных учреждений.[23]

По состоянию на 2014 год было опубликовано тринадцать институциональных ресурсов ASP в Интернете в академических медицинских центрах США.[24] Программа AMS имеет следующие задачи в соответствии с улучшение качества теория:

Базовая оценка

Части базовой оценки заключаются в следующем:

  • Измерьте исходное использование противомикробных препаратов, дозировку, продолжительность, стоимость и схемы использования.
  • Тип исследования микробных изолятов, чувствительность и их тенденции
  • Определите показания врача для получения рецептов.

В больницах и клиниках, использующих электронные медицинские записи, ресурсы информационных технологий имеют решающее значение для решения этих вопросов. По состоянию на 2015 год, коммерческие программы компьютерного наблюдения для микробиологии и введения противомикробных препаратов, по-видимому, превосходят количество программ, созданных в учреждениях, и включают, помимо прочего, TREAT Steward, TheraDoc, Sentri7 и Vigilanz.[25]

Цели желательного использования противомикробных препаратов

Для желаемого применения противомикробных препаратов необходимо сформулировать цели:

  • Дайте определение «подходящему», рациональному применению противомикробных препаратов для учреждения, отдельных отделений пациентов и определите эмпирическое лечение по сравнению с антибактериальным лечением, направленным на культуру.
  • Разработайте рекомендации по лечению клинических синдромов. Их можно распространять в форме служебных записок или больших раундов, и они могут быть наиболее эффективными в форме инструментов принятия решений в момент заказа рецепта.

Вмешательства по назначению противомикробных препаратов

Фактические вмешательства по назначению противомикробных препаратов состоят из множества элементов.

Обеспечение обратной связи, непрерывное обучение

  • Изучите знания врачей об антибиотиках, противогрибковых или противовирусных препаратах.
  • Обеспечение целевого обучения определенным антибиотикам или одному конкретному противомикробному препарату за раз, а также эмпирическому лечению синдромов по сравнению с лечением, направленным на культуру.
  • Помогите сделать продолжительность более заметной для лиц, назначающих лекарства. Некоторые учреждения используют автоматические стоп-приказы.
  • Снижение диагностической неопределенности за счет соответствующего тестирования, включая методы быстрой диагностики. Наиболее эффективной стратегией уменьшения диагностической неопределенности было бы согласование акцента с другими проектами безопасности и мерами QI (например, управление кровью, побочные эффекты и т. Д.).

Biomerieux опубликовал тематические исследования стран, которые внедрили AMS.[26]

Вмешательства

Повседневная работа основных членов AMS заключается в проверке состояния пациентов. медицинские записи по некоторым из следующих вопросов в порядке важности:

  • Соответствующий выбор противомикробного препарата на основе восприимчивости, избегая повторения?
  • Соответствующая доза (дозировка мг / кг для детей)?
  • Соответствующий интервал дозирования в зависимости от возраста, веса и функции почек или лекарственное взаимодействие?
  • Надлежащая деэскалация противомикробных препаратов после получения окончательных результатов посева?
  • Подходящий способ введения и возможность конверсии препарата с внутривенного на пероральный (ПО)?

Если ответ отрицательный, группе необходимо эффективно передать рекомендацию, которая может быть записана лично или в медицинской карте.

Дальнейшие задачи:

  • Автоматический просмотр медицинской карты после 72 часов эмпирического использования, результатов посева, других лабораторных данных
  • Посоветуйте подходящую продолжительность антимикробной терапии
  • Годовой отчет администрации, расчет экономии затрат, если таковая имеется.

Результаты для измерения

В 2010 году два педиатрических врача-инфекциониста предложили посмотреть на следующие переменные, чтобы судить о результатах вмешательств AMS:[27]

  • Годовые затраты на приобретение аптеки
  • Дней антибиотиков / 1000 пациенто-дней
  • Выявление «несовпадений лекарств и клопов»
  • IV в устное преобразование
  • Оптимальная дозировка
  • Прекращение избыточной терапии
  • Уменьшение побочных эффектов
  • Полное соответствие рекомендациям ASP

При изучении взаимосвязи между результатом и вмешательством эпидемиологический метод анализ временных рядов является предпочтительным, поскольку учитывает зависимость между моментами времени.[нужна цитата]Обзор 825 исследований, оценивающих любое вмешательство AMS в сообществе или в больнице, выявил низкое общее качество исследований по управлению антимикробными препаратами, большинство из которых не содержит данных о клинических и микробиологических результатах.[28]Глобальный обзор стратегического управления 2014 года выявил препятствия для инициирования, разработки и реализации программ управления на международном уровне.[29]

Споры

В настоящее время оптимальные показатели для оценки использования противомикробных препаратов все еще остаются спорными:

  • Чтобы измерить единицу потребленных противомикробных препаратов, можно использовать «Дни терапии» (DOT) или Определенная суточная доза (DDD). Первый чаще используется в США, второй - в Европе.
  • Источник данных для использования противомикробных препаратов: там, где это возможно, электронная запись о введении лекарств (eMAR) является наиболее точным коррелятом для введенных доз, но ее может быть трудно проанализировать из-за отложенных приказов и отказа пациента, в отличие от административных данных или данных о выставлении счетов в аптеке. , который может быть проще получить.
  • Вопрос о «целесообразности использования», наверное, самый спорный. Надлежащее использование зависит от местного профиля устойчивости к противомикробным препаратам и поэтому имеет разные региональные ответы. Просто «количество» использованных антибиотиков не является прямым показателем пригодности.
  • Что касается наиболее эффективного вмешательства AMS, ответ будет зависеть от размера учреждения и имеющихся ресурсов: система «предварительного одобрения» противомикробных препаратов консультантами по инфекционным заболеваниям / фармакологии использовалась первой исторически. Это очень затратно по времени и трудозатратам, и назначающим лекарствам не нравится его ограничительный характер. Все чаще используется «проверка после рецепта».
  • Может быть трудно решить, следует ли лечить клинический синдром или конкретное лекарство для вмешательств и обучения.

Как наилучшим образом изменить поведение врача, назначающего лекарства, было предметом споров и исследований. Вопрос в том, как предоставляется обратная связь лицам, назначающим лекарства, индивидуально, в совокупности, со сравнением с коллегами или без него, и следует ли вознаграждать или наказывать. Пока показатели наилучшего качества для программы AMS неизвестны, используется комбинация потребления противомикробных препаратов, устойчивости к противомикробным препаратам и смертности, связанной с устойчивостью к противомикробным и лекарственным средствам организмов.[30]

  • Хотя образование постоянно показывает улучшение знаний и отношения участников, результаты не всегда отражаются на лучшей практике AMS.[31][32]

Смотрите также

использованная литература

  1. ^ «Отраслевой глоссарий». Антибиотики для животных. Получено 2018-06-08.
  2. ^ "Законопроект Сената Калифорнии № 1311".
  3. ^ "Департамент здравоохранения и обслуживания пожилых людей штата Миссури". Получено 19 сентября, 2019.
  4. ^ Деллит TH; и другие. (1 января 2007 г.). «Руководство по разработке институциональной программы по усилению контроля над антимикробными препаратами». ШЭЙ. Архивировано из оригинал 25 мая 2014 г.. Получено 9 ноября 2013.
  5. ^ "Флеминг, Александр: Поиск пенициллина анализирует его будущее". Нью-Йорк Таймс. 25 июня 1945 г. с. 21.
  6. ^ Руди, Дж. (1966). «Метод определения характера использования антибактериальных препаратов». Can Med Assoc J. 95 (16): 807–12. ЧВК 1935763. PMID 5928520.
  7. ^ Рейманн; Д'Амбола (1968). «Стоимость противомикробных препаратов в стационаре». JAMA. 205 (7): 537. Дои:10.1001 / jama.205.7.537. PMID 5695313.
  8. ^ Schollenberg, E .; Альбриттон WL (1980). «Злоупотребление антибиотиками в педиатрической клинической больнице». Can Med Assoc J. 122 (1): 49–52. ЧВК 1801611. PMID 7363195.
  9. ^ Макгоуэн, младший; Гердинг, Д. Н. (август 1996 г.). «Ограничение антибиотиков предотвращает резистентность?». Новый горизонт. 4 (3): 370–6. PMID 8856755.
  10. ^ Shlaes, D; и другие. (Апрель 1997 г.). «Руководство по профилактике устойчивости к противомикробным препаратам в больницах». Инфекционный контроль Hosp Epidemiol. 18 (4): 275–91. Дои:10.2307/30141215. JSTOR 30141215. PMID 9131374.
  11. ^ Деллит, TH; Оуэнс, RC; Макгоуэн, младший; Гердинг, Д. Н.; Вайнштейн, РА; Берк, JP; Хускинс, WC; Патерсон, DL; Фишман, НЕТ; Карпентер, CF; Brennan, PJ; Биллетер, М; Хутон, TM (2007). «Руководящие принципы Американского общества инфекционных заболеваний и Общества эпидемиологии здравоохранения Америки по разработке институциональной программы по усилению контроля над антимикробными препаратами». Clin Infect Dis. 44 (2): 159–177. Дои:10.1086/510393. PMID 17173212.
  12. ^ Patel, SJ; Ларсон Э.Л .; Кубин CJ; Сайман Л. (июнь 2007 г.). «Обзор стратегий борьбы с противомикробными препаратами в госпитализированных и амбулаторных педиатрических группах». Педиатр Infect Dis J. 26 (6): 531–7. Дои:10.1097 / инф.0b013e3180593170. PMID 17529873.
  13. ^ Общество эпидемиологии здравоохранения Америки; Общество инфекционных болезней Америки; Общество педиатрических инфекционных болезней (апрель 2012 г.). «Заявление о политике в отношении использования противомикробных препаратов Американского общества эпидемиологии здравоохранения (SHEA), Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA) и Общества педиатрических инфекционных заболеваний (PIDS)». Инфекционный контроль Hosp Epidemiol. 33 (4): 322–7. Дои:10.1086/665010. PMID 22418625.
  14. ^ HICPAC (март 2013 г.). «Обновления по мониторингу использования противомикробных препаратов и устойчивости к ним NHSN» (PDF). Получено 1 июня 2014.
  15. ^ «Исполнительный приказ 13676 о борьбе с устойчивыми к антибиотикам бактериями». Архив Обамы в Белом доме. Получено 24 сентября, 2019.
  16. ^ «ПАККАРБ». CDC. Получено 25 сентября, 2019.
  17. ^ Лориа А. Поллак, Арджун Сринивасан (2014). «Основные элементы госпитальных программ управления антибиотиками от Центров по контролю и профилактике заболеваний». Clin Infect Dis. 59 (приложение 3): S97 – S100. Дои:10.1093 / cid / ciu542. ЧВК 6521960. PMID 25261548. Получено 9 марта 2015.
  18. ^ Совместная комиссия (июль 2016 г.). «Новый стандарт рационального использования противомикробных препаратов» (PDF). Перспективы совместной комиссии. Vol. 36 нет. 7.
  19. ^ «Стандарты подготовки к публикации Объединенной комиссии - Новые требования, касающиеся рационального использования противомикробных препаратов». Получено 19 сентября, 2019.
  20. ^ CVMA (2008). «Руководство CVMA по разумному использованию, 2008 г., для мясного, молочного скота, птицы и свиней».[постоянная мертвая ссылка]
  21. ^ «Федерация ветеринаров Европы (FVE) обеспокоена разделением назначения противомикробных препаратов и поставок». Вет. Rec. 15 (171 (24)): 609. Декабрь 2012 г. Дои:10.1136 / vr.e8348. PMID 23248102.
  22. ^ Косгроув, С.Е. (1975). «Руководство по знаниям и навыкам, необходимым для руководителей, ответственных за использование противомикробных препаратов». Инфекционный контроль Hosp Epidemiol. 35 (20): 1444–51. Дои:10.1016/0006-2952(75)90415-3. PMID 20.
  23. ^ «Основные элементы управления антибиотиками, входящие в состав CDC».
  24. ^ Тимоти П. Готье; Эван Ланц; Александр Хейлигер; Сара М. Фрэнсис; Лаура Смит (2014). "Интернет-ресурсы институциональной программы управления противомикробными препаратами в ведущих академических медицинских центрах США". Клинические инфекционные болезни. 58 (3): 445–446. Дои:10.1093 / cid / cit705. PMID 24170198.
  25. ^ Джейсон Дж. Ньюленд; Джеффри С. Гербер; Скотт Дж. Вайсман; Самир С. Шах; Челси Тержен; Эрин Б. Хедикан; Кэри Турм; Мэтт Холл; Джошуа Куртер; Томас В. Броган; Холли Мэйплз; Брайан Р. Ли; Адам Л. Херш (март 2014 г.). «Распространенность и характеристики программ управления противомикробными препаратами в отдельно стоящих детских больницах в США». Инфекционный контроль и больничная эпидемиология. 35 (3): 265–271. Дои:10.1086/675277. PMID 24521592.
  26. ^ Будьте УМНЫМИ с Сопротивлением, Biomerieux, Intern. Информационный бюллетень, октябрь 2013 г., 8 стр.
  27. ^ Ньюленд, Джейсон; Адам Херш (2010). «Назначение и разработка программ управления антимикробными препаратами в педиатрии». Педиатр Infect Dis J. 29 (9): 862–863. Дои:10.1097 / INF.0b013e3181ef2507. PMID 20720473.
  28. ^ Швейцер, В. А .; van Heijl, I .; van Werkhoven, C.H .; Islam, J .; Хендрикс-Спур, К.Д .; Bielicki, J .; Bonten, M. J. M .; Уокер, А. С .; Llewelyn, M. J .; Консенсус по оценке рационального использования противомикробных препаратов (CASE), исследовательская группа (май 2019 г.). «Качество исследований, оценивающих меры по рациональному использованию противомикробных препаратов: систематический обзор» (PDF). Клиническая микробиология и инфекции. 25 (5): 555–561. Дои:10.1016 / j.cmi.2018.11.002. ISSN 1469-0691. PMID 30472426.
  29. ^ Ховард П. и др., Исследовательская группа ESCMID по антимикробной политике (ESGAP) и ISC. Группа по рациональному использованию противомикробных препаратов ECCMID 2013, Берлинская презентация № 24
  30. ^ Моррис, Бренер С, С (2012). «Использование структурированного панельного процесса для определения показателей качества для программ управления антимикробными препаратами». Инфекционный контроль Hosp Epidemiol. 33 (5): 500–6. Дои:10.1086/665324. PMID 22476277.
  31. ^ Юнг, Юджин Ю. Х .; Александр, Меган (2017). «Использование обучения сверстников под руководством младших врачей для улучшения рационального использования антибиотиков». Британский журнал клинической фармакологии. 83 (12): 2831–2832. Дои:10.1111 / bcp.13375. ISSN 1365-2125. ЧВК 5698584. PMID 28799275.
  32. ^ Макдугалл, Конан; Шварц, Брайан С .; Ким, Лиза; Нанамори, Мари; Шекарчян, Шармин; Чин-Хонг, Петр В. (01.01.2017). «Межпрофессиональная учебная программа по рациональному использованию противомикробных препаратов улучшает знания и отношение к надлежащему использованию противомикробных препаратов и сотрудничеству». Открытый форум по инфекционным заболеваниям. 4 (1): ofw225. Дои:10.1093 / ofid / ofw225. ЧВК 5414113. PMID 28480231.

внешние ссылки