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Dammschnitt

EIN Dammschnitt oder "epi" schneidet es Perineum (Gesäßnaht zwischen Vulva und Anus) von der hinteren Kommisura (hinterer Rand der Vulva) mit einer speziellen Schere. Grundsätzlich wird eine Episiotomie durchgeführt, wenn die Begleitperson (Geburtshelfer, Gynäkologe oder Hausarzt) erkennt nachweisbares fetales Leiden, wenn die gebärende Frau ein hohes Risiko für eine Ruptur dritten oder vierten Grades und/oder einen Komplex hat Schulterdystokie.^[1]

Der Schnitt wird aus Sicht des Patienten in der Regel nach links (mediolaterale Episiotomie) durchgeführt, im Gegensatz zu den USA, wo die Schnitte normalerweise in der Mitte platziert werden (mediane oder laterale Episiotomie). Der Vorteil dieser Technik ist, dass sie einfacher zu nähen ist und oft besser heilt. Der größte Nachteil besteht jedoch darin, dass die Gefahr einer Beschädigung der Analschließmuskel ist größer, was möglicherweise zu führt alvine Inkontinenz (Stuhlinkontinenz). Aus diesem Grund wird die mediane Episiotomie in den Niederlanden selten (428-mal im Jahr 2015) durchgeführt. Im Vereinigten Königreich wird der Clip normalerweise nach rechts gesetzt, um Schäden an der Rektum (Rektum). Ein weiterer Grund, den Schnitt nach links zu verschieben, ist ein praktischer: Für den links stehenden Gynäkologen oder Geburtshelfer, der meist Rechtshänder ist, ist es einfacher, den Schnitt nach links zu drehen. Das rechte Bild zeigt die britische Art einer Epi: In den Niederlanden erfolgt die Behandlung genau spiegelbildlich.

Gewebe schneiden tissue

Bei der Durchführung einer Episiotomie werden folgende Gewebe durchtrennt: Haut, Unterhautgewebe, Scheidenwand und Beckenbodenmuskulatur: Bulbospongiosus-Muskel; M. transversus perinei superficialisis; M. transversus perinei profundus und levator ani. muskel. Der Bulbospongiosus-Muskel enthält die Bartholins Drüsen und Schwellkörper, der für die Befeuchtung der Vagina verantwortlich ist. Wenn der Bulbospongiosus-Muskel durchtrennt wird, zieht er sich wie eine Art Gummiband zusammen.^[2]

Fast immer wird vor dem Schnitt ein Lokalanästhetikum injiziert, und der Schnitt wird normalerweise während einer Wehe durchgeführt, so dass der Arbeiter am wenigsten davon spürt.

Schnittindikationen für die Geburt

Ein Dammschnitt schafft mehr Platz im Vulva erleichtert die Geburt des Kopfes. In der Literatur herrscht Konsens darüber, dass dies besonders wünschenswert ist für fötales Leiden.^[3] Auch der Verband der Hebammen (KNOV) hat auf seiner Website gepostet, dass der einzige Hinweis für eine Kürzung die fetale Not ist.^[4]

Es wird viel über andere Indikationen als die fetale Belastung diskutiert, da es sich immer um präventive Interventionen handelt und es zunehmend wissenschaftliche Belege dafür gibt, dass ein präventives Clipping eigentlich wenig nützt.^[5] Schließlich macht es keinen Sinn, Traumata und Nervenschädigungen des Beckenbodens durch eine trauma- und nervenschädigende Aktion zu verhindern.

Über diese Indikationen wird diskutiert, bei denen das Clipping präventiv eingesetzt wird:

• In den Niederlanden wird am häufigsten eine längere Austreibungszeit während der Geburt als Indikation für einen Dammschnitt genannt. Es gibt keine wissenschaftlichen Beweise dafür, dass ein 30-minütiges Versäumnis des Fortschreitens während des Ausstoßes zu einem Trauma der Muskeln und Nerven des Beckenbodens führen würde (<1 % entwickeln Nervenschäden im Zusammenhang mit einer Pinzette, längerer Wehentätigkeit und Vorrangstellung).^[6][7]). Nach NVOG ist die nicht-progressive Austreibung definiert als nicht-progressive Absenkung des knöchernen Schädels für 2 Stunden bei Nullipar ohne Regionalanästhesie, 3 Stunden bei Nullipar mit Regionalanästhesie, 1 Stunde bei Multipar ohne Regionalanästhesie, 2 Stunden bei Multipar mit Regionalanästhesie, Anästhesie. Es gibt keine zeitliche Begrenzung für den Exorzismus beim Fortschreiten. Eine Zunahme mütterlicher und neonataler Komplikationen tritt erst nach einer zweiten Epoche von mehr als 3 Stunden bei Nulliparen und 2 Stunden bei Multiparen auf.^[8] Trotz dieser Richtlinien zeigt die Forschung, dass in den Niederlanden aufgrund einer nicht fortschreitenden Ausweisung/längeren Ausweisungsdauer oft weit vor den oben angegebenen Zeiten geschnitten wird, was laut Forschern erklären könnte, warum der Prozentsatz der Zerlegung in den Niederlanden viel höher ist als in anderen westlichen Ländern.^[3] Eine Episiotomie wegen nicht fortschreitender Exorzismus/längerer Vertreibung ist sehr umstritten, da es keine eindeutigen Aussagen über die durchschnittliche Dauer der Vertreibung gibt und es nur selten zu Traumata und/oder Nervenschädigungen kommt, die auch nicht möglich sind durch eine Episiotomie (die selbst auch Schaden verursacht) verhindert wird.^[3][8]
• Ein Totalriss bei einer früheren Entbindung ist ebenfalls ein häufig genannter Grund für eine Episiotomie, dies ist jedoch umstritten, da einige Studien zeigen, dass eine Episiotomie den Schaden begrenzen, aber auch bei Frauen verschlimmern kann. Die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens einer 3/4-Grad-Ruptur beträgt 4 bis 7%. Würde bei dieser Frauengruppe immer ein Dammschnitt durchgeführt, würde eine große Gruppe, die sonst mit intaktem Damm gebären würde, unnötig erhebliche Schäden anrichten. Da ein Dammschnitt nicht immer eine totale Ruptur verhindern kann, kann es bei Ihnen als Frau aufgrund einer Episiotomie zu einer totalen Ruptur kommen.^[3]
• Eine Episiotomie bei Kunsterlösung (Vakuumextraktion oder Zangenentlastung) ist in den Niederlanden sehr verbreitet. Retrospektive Studien haben gezeigt, dass eine Vaginalprothese mit einer erhöhten Häufigkeit von Totalrupturen einhergeht, und dies gilt eher für die Pinzette als für das Vakuum. Bei Spontanwehen 1,7%, Vakuum 3,0% und Pinzette 4,79%. Die Wahrscheinlichkeit einer totalen Ruptur bei der Entbindung beträgt 2,3 % ohne Dammschnitt, 1,3 % mit mediolateraler Episiotomie und 3,0 % mit medianer Episiotomie. Obwohl sich die Platzierung eines Dammschnitts bei einer künstlichen Entbindung nicht als wirksam erwiesen hat, wird in den Niederlanden im Allgemeinen empfohlen, einen Dammschnitt zur forzipalen Extraktion durchzuführen und diese für eine Vakuumextraktion in Betracht zu ziehen, in der Hoffnung, das Risiko einer Totalruptur zu begrenzen .^[9] Der Anteil des Dammschnitts bei der künstlichen Entbindung ist leicht gestiegen: von 84 % im Jahr 2005 auf 87 % im Jahr 2012. Wenn wir uns die Variation des Anteils des Dammschnitts bei der künstlichen Entbindung ansehen, liegt er je nach gewähltem Krankenhaus zwischen 56 % und 100 % . Über einen Dammschnitt bei der künstlichen Entbindung wird zwischen den Leistungserbringern diskutiert, denn laut NVOG besteht nur eine 1,3 % höhere Wahrscheinlichkeit eines Totalrisses eines Totalrisses und dennoch wird in einigen Krankenhäusern in fast allen Fällen ein Dammschnitt durchgeführt.^[10]

Zur Zeit (2013) wurden keine nationalen evidenzbasierten Leitlinien aus den KNOV wenn es NVOG bezüglich der Episiotomie. Forscher weisen darauf hin, dass der Prozentsatz der Episiotomien in den Niederlanden im Vergleich zu anderen westlichen Ländern hoch ist und dass dieser Prozentsatz gesenkt werden kann.^[3]

Dammschnitt beugt Beckenbodenproblemen nicht vor

Die Forschung zeigt, dass eine mittellaterale Episiotomie keine Inkontinenz verursacht oder Vorfall verhindert. Im Vergleich zu einem Spontanriss ist die Episiotomie mit einer Schwächung der Beckenbodenmuskulatur, erhöhten Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) und Dammschmerzen.^[3][11][12]

Zahlen und Prozentsätze in den Niederlanden

Im Jahr 2015 entbunden 103.766 unter Aufsicht der 2. Linie (Geburtshilfe/Gynäkologie). 48.134 Frauen entbunden unter der Aufsicht der Primärversorgung (eigener Geburtshelfer).^[13]

Unterschiede in den Niederlanden pro Krankenhaus

In dem RIVM Gesundheitsbilanz aus dem Jahr 2014 wird die Größe des Krankenhauses gegen den Anteil der Episiotomien bei Spontangeburten in der „NTSV-Niedrigrisikogruppe“ aufgetragen. Wir sehen, dass die Unterschiede zwischen den Krankenhäusern bei der Durchführung einer Episiotomie in der Niedrigrisikogruppe beträchtlich sind und zwischen 11% und 46% liegen. Dies ist wahrscheinlich auf das Fehlen eines Protokolls oder einer Vereinbarung bei der Durchführung einer Episiotomie zurückzuführen. Darüber hinaus können kulturelle Unterschiede (in der Frauenarztausbildung) zwischen den Krankenhäusern eine Rolle spielen. Es scheint kein Zusammenhang mit der Krankenhausgröße zu bestehen. Auch nach Korrektur für relevante Merkmale sehen wir für diese Interventionen Prozentsätze, die zwischen den Krankenhäusern oft um den Faktor 2 oder 3 variieren. Es ist schwierig, einen optimalen Score zu bestimmen, aber es wird empfohlen, weiter zu untersuchen, inwieweit es in bestimmten Krankenhäusern Über- und/oder Unterbehandlung gibt.

NTSV=Nulliparous Term Singleton Vertex Group: eine Referenzgruppe von Vollzeitgeburten (≥ 37 Wochen), bei denen Frauen ihr erstes Kind zur Welt bringen und bei denen es sich um ein cephalisches Singleton handelt.^[10]

Die Prozentsätze der Episiotomien pro Krankenhaus oder Gesundheitseinrichtung sind aus der Perinitial Registration bekannt.^[14]

Cochrane-Studie: Restriktive Richtlinien besser als Routine

Eine restriktive Episiotomie-Politik hat gegenüber einer Routine-Politik mehrere Vorteile. Das Perineum wird weniger traumatisiert, es werden weniger Stiche benötigt und es treten weniger Komplikationen auf. Die groß angelegte Metastudie zeigte auch, dass ein routinemäßiges Clipping Vaginalschäden, Dammschäden und/oder Schmerzen nicht verhindert. Restriktive Maßnahmen erhöhen das Risiko von Spontanrupturen. In den Niederlanden kommt es immer noch regelmäßig vor, dass durch Routinemaßnahmen gekürzt wird, zum Beispiel wenn eine gewisse Zeit verstrichen ist oder ein spontaner Bruch droht.^[15]

Ratschläge der WHO

In dem WHO-Bericht Betreuung bei normaler Geburt Es besagt, dass Eingriffe in den natürlichen Prozess der Geburt nur dann vorgenommen werden sollten, wenn dafür ein triftiger Grund vorliegt. Die WHO kommt zu dem Schluss, dass die Länder bei der Episiotomie restriktiv vorgehen und einen nationalen Anteil von nicht mehr als 10 % anstreben sollten.^[16]

Grad der Dammrupturen und der Episiotomie

^[17]

Heilung und Behandlung

Nach der Geburt des Kindes und der Plazenta wird die Episiotomie mit jeder Bruch(e) von der Innenseite der Vagina nach außen genäht. Zuerst die Scheidenwand, dann die Muskeln und schließlich die Haut.Die erste Phase der Heilung eines Schnitt- oder Stichrisses geht schnell. Es werden immer Nähte verwendet, die sich von selbst auflösen. Manchmal wird die Hautnaht (intrakutan) in die Haut gelegt, was die geringsten Schmerzen verursacht. Sonst werden die Nähte "verknotet", mit dem Vorteil, dass sie eventuell früher durch den Geburtshelfer. In den ersten Monaten kann es im Inneren des Bindegewebes noch zu einer großen Empfindlichkeit kommen, die durch Narbenbildung verursacht wird. Wenn bei einer nächsten Lieferung ein weiterer Schnitt erforderlich ist, wird der Schnitt so weit wie möglich an der gleichen Stelle platziert.

Ein Dammschnitt ist schmerzhafter und dauert deutlich länger als ein spontaner Riss. Auch 3 Monate nach dem Schnitt ist das subjektive Leiden bei Frauen größer als bei einem Spontanriss und es besteht auch eine größere Chance auf Entzündungen.^[18]

Sexualität nach einer Episiotomie

Verkehr ist in den ersten Monaten nach der Geburt schmerzhaft. Eine Episiotomie ist schmerzhafter als eine vergleichbare Ruptur des Grades 2B. Allmählich wird das Gewebe flexibler und die Narbe verblasst. Eine schwedische Studie berichtete, dass Frauen, die eine Episiotomie hatten, 12-18 Monate nach der Entbindung häufiger über Schmerzen beim Geschlechtsverkehr und eine verminderte Schmierung berichteten.^[19] In einer anderen Studie berichteten nach 3 Monaten 66,7% der Frauen mit Dammschnitt über sexuelle Dysfunktion nach der Entbindung. Nach 6 Monaten waren dies 31 % und nach 12 Monaten litten noch 14,9 % an der Episiotomie beim Geschlechtsverkehr.^[20]

Wiedergeburt nach Dammschnitt

Bei einer Episiotomie (oder einer früheren 2., 3. oder 4. Ruptur) ist die Wahrscheinlichkeit einer Frau, eine Ruptur 2. Grades zu erleiden, und eine 3-mal höhere Wahrscheinlichkeit für eine Episiotomie bei der nächsten Entbindung.^[21]

Variation der Anzahl der Episiotomien in Europa

In allen Ländern Europas ist der Anteil der Episiotomien 2010 im Vergleich zu 2004 gesunken oder gleich geblieben. Ausnahmen bilden die Niederlande, Schottland und England, in diesen Ländern ist der Anteil der Episiotomien 2010 gestiegen. Fazit des Berichts: Weil es große Unterschiede zwischen den Ländern beim Anteil der Episiotomien, stellt sich die Frage, inwieweit die Leitlinien bezüglich des Schnittes in der Praxis sind evidenzbasiert sein.^[22]

Variation der Anzahl der Episiotomien in den Niederlanden

Innerhalb der Niederlande gibt es sehr große Unterschiede je nach Region. Dies wird hauptsächlich dadurch verursacht, dass komplizierte Geburten, also Geburten mit medizinischer Indikation, in der Sekundärversorgung stattfinden und das Risiko eines Dammschnitts insbesondere aufgrund des erhöhten Risikos für fetale Belastungen höher ist.Für Frauen, die zum ersten Mal gebären, sind die Unterschiede:^[23]

Verhindern, dass die Geburt abgeschnitten wird

Es ist möglich es Perineum dehnen Sie sich vor der Geburt mit Massagetechniken und Geräten wie der Epi-Nr. Die Studie RIVM health care balance 2014 zeigt jedoch, dass die Unterschiede zwischen den Krankenhäusern in den Niederlanden so groß sind, dass es in vielen Fällen nicht mehr möglich ist, durch diese Techniken einen wirklichen Einfluss auf das Endergebnis zu nehmen.

Leitlinie KNOV und NVOG informierte Einwilligung zur Episiotomie

Laut WGBO ist jede Behandlung oder Behandlung der Schwangeren genehmigungspflichtig. Der Leistungserbringer muss Auskunft über Zweck und Durchführung der Behandlung oder Behandlung geben und um Erlaubnis bitten. Dies gilt für alle Handlungen von Patientinnen, in diesem Fall bei Schwangeren, wie Blutdruckmessung, Fundusbeurteilung, Durchführung eines CTG, Durchführung einer inneren Untersuchung und Handlungen, die die Integrität des Körpers verletzen, wie die Durchführung eines Dammschnitts oder Durchführung eines Kaiserschnitts (SC). Je elektiver und weniger dringlich die Behandlung oder Behandlung ist, desto strenger sind die Anforderungen an die Einwilligung nach Aufklärung. Im Notfall sollten Sie auch eine informierte Einwilligung einholen. Der Weg kann unterschiedlich sein. Bei einer primär geplanten SC sollten umfangreiche mögliche Komplikationen und Langzeitfolgen sowie die Alternative der vaginalen Entbindung diskutiert werden. Bei schwerer fetaler Belastung ist eine Abmeldung möglich: „Ich schlage eine Notfall-SC vor, weil Ihr Kind in Not ist, ich nehme an, Sie stimmen zu? „Idealerweise wurden solche Situationen bereits in der Diskussion über den Geburtsplan besprochen. Wenn eine Frau beispielsweise keinen Dammschnitt wünscht, auch nicht bei fetalem Leiden, ist es ratsam, diesen Wunsch auch bei der Geburt zu prüfen. Zum Beispiel: „Ich weiß, dass Sie nicht abgeschnitten werden wollen, aber ich denke, das ist jetzt wünschenswert, weil… Werden Sie sich an Ihren Wunsch halten?“ Sie sollten den Wunsch der Schwangeren immer erfüllen, wenn sie an ihrem Standpunkt festhält selbst wenn Sie haben, haben Sie eine andere Sicht auf das, was wünschenswert ist. Siehe dazu Artikel 7:450 Absatz 1 WGBO: Wenn der Patient nicht zustimmt, kann die Untersuchung oder Behandlung nicht durchgeführt werden.

Laut Gesetz muss sich eine gebärende Frau auf Informationen (Einverständniserklärung) verlassen können, bevor sie sich einer Operation wie einem Dammschnitt unterziehen. In der Praxis ist dies in manchen Krankenhäusern jedoch noch nicht der Fall und sie müssen ihre Rechte oft vor Ort oder im Nachhinein verteidigen. Frauen, die im Krankenhaus zur Welt kommen, sollten vor der Geburt eine Haftpflichtversicherung abschließen.^[24]

Traumatisch erlebte Episiotomie oder Schnitt

Eine Episiotomie kann für manche Frauen traumatisch sein. Die Chance, dass eine Intervention als traumatisch erlebt wird, ist höher, wenn dies ohne Einwilligung erfolgt.^[25][26]

Disziplinarrecht

Eine Beschwerde beim Disziplinarrat kann eingereicht werden, wenn:

• man wurde selbst geschnitten, während man andeutete, dass man dies nicht wolle;
• ein Schnitt ohne zu wissen, ob dies ohne Erlaubnis geschah (Einverständniserklärung);
• einer wurde ohne fötale Not beschnitten;
• Es besteht Uneinigkeit darüber, wie es in Bezug auf die Episiotomie gelaufen ist.^[27]

Episiotomie in den Medien

Veröffentlicht am 14. Januar 2017 RTL-News: Niederländerinnen schneiden zu oft bei der Geburt: Frauen haben unnötige Schmerzen.^[28][29]

Im März 2017, Fachzeitschrift Natal folgendes: Internationale Zahlen zeigen: Die Niederlande „kürzen“ immer noch zu viel.^[30]

Im Dezember 2017 veröffentlichte die Fachzeitschrift NTOG Folgendes:

„Schlussfolgerung: Die Durchführung der Episiotomie scheint ein vernachlässigtes Thema mit weitreichenden Folgen für die Mutter zu sein. Bemerkenswert ist, dass der Menge immer mehr Aufmerksamkeit geschenkt wird und die Indikation durchaus zur Diskussion steht. Aber fangen wir mit dem Wichtigsten an, der angemessenen Ausführung: Qualität.'^[31]