WikiDer > Экстракорпоральная сердечно-легочная реанимация

Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation

Экстракорпоральная сердечно-легочная реанимация
Специальностькардиология

Экстракорпоральная сердечно-легочная реанимация (широко известный как ECPR) - это метод сердечно-легочная реанимация (СЛР), при котором кровь пациента пропускается через аппарат в процессе насыщения кровоснабжения кислородом. Портативный экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) устройство используется как дополнение к стандартной СЛР. Пациент с остановкой сердца, рефрактерный к СЛР, имеет чрескожный катетеры вставлен в бедренная вена и артерии. Теоретически применение ECPR позволяет вернуть церебральная перфузия более устойчивым образом, чем при использовании только внешнего сжатия.[1][2] Прикрепив устройство ЭКМО к человеку, перенесшему острую сердечно-сосудистый коллапс, практикующие могут поддерживать перфузия при оценке потенциального обращения причинно-следственных патология, с целью улучшения долгосрочной выживаемости и неврологических исходов.

Концепция

Аналогично концепции выборного сердечно-легочный обход, используемые в хирургии открытого сердца, оксигенацию и перфузию можно поддерживать с помощью устройства ЭКМО у пациентов, перенесших сердечно-сосудистый коллапс. При остановке сердца ECPR включает: чрескожный канюляция бедренной вены и артерии с последующей активацией устройства, которое впоследствии поддерживает кровообращение до тех пор, пока не произойдет соответствующее восстановление.

Теория этого инвазивного подхода состоит в том, что искусственное восстановление оксигенации и органов-мишеней перфузия позволяет лечащим врачам больше времени для смягчения и устранения патологии, которая способствует остановке сердца и рефрактерному шоку. Хорошо задокументировано, что вероятность восстановления спонтанного кровообращения и, кроме того, возможной выписки из больницы после десяти минут СЛР значительно снижается.[3][4][5] После установления кровообращения пациент может быть переведен для дальнейшего обследования и вмешательства в такие учреждения, как кардиологическая лаборатория и отделение интенсивной терапии.

Системы экстракорпоральной жизнеобеспечения (ECLS) отличаются от традиционных аппаратов искусственного кровообращения в театре тем, что они портативны и используют чрескожный доступ, в отличие от катетеры которые хирургическим путем вводятся в открытую грудную клетку. Первый доступ входит в бедренную вену в паховой области и продолжается выше правого предсердия. Вторая строка входит в ипсилатеральный или контралатеральной бедренной артерии и продвигается к дистальному отделу аорты. Деоксигенированная кровь удаляется из правого предсердия перед перекачкой через устройство ECLS, где она насыщается кислородом и возвращается в виде ретроградного потока в дистальный отдел аорты.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация

ЭКМО настраивает

В зависимости от показаний к экстракорпоральной мембранной оксигенации существуют две распространенные схемы. Вено-артериальный или VA и вено-венозный или VV. В некоторых случаях первоначальная установка может быть перенесена в гибридную установку.

Роль ECPR

ECPR в основном рассматривается как спасательная терапия, который инициируется у пациентов с остановкой сердца или глубоким циркуляторный шок, для которого все традиционные методы лечения исчерпаны, и смерть без дальнейшей поддержки неминуема. Это основано на утверждении, что быстрое применение ECPR может временно поддержать пациентов с сердечно-сосудистым коллапсом, в то же время позволяя оценить возможные варианты для максимизации долгосрочной выживаемости.[6]Американская кардиологическая ассоциация осторожно предполагает, что в условиях, когда опытная и доступная услуга ECPR легко доступна, она может быть полезной. Руководящие принципы квалифицируют это, сообщая, что у пациента должен был быть только короткий период без кровотока и что состояние, приводящее к остановке кровотока, можно исправить, т.е. переохлаждение, интоксикация или острый коронарная недостаточность.[7][8][9][10]

Показания

Одна из самых спорных тем, связанных с ECPR, - это то, для кого она предназначена. Этот фактор также рассматривался как один из основных факторов, влияющих на многочисленные наблюдательные исследования, предпринятые для оценки осуществимости и целесообразности ECPR.

Edecmo.org предоставляет простые трехэтапные критерии отбора пациентов, когда дело доходит до ECPR.[11] Это включает в себя:

  1. До ареста пациентка в целом была здорова. Это требует быстрой, но тщательной глобальной оценки опытным терапевтом.
  2. Общие цели терапии лечебные.
  3. Считается, что причинная патология остановки сердца обратима с помощью доступного медицинского или хирургического вмешательства.

Рекомендации ECPR, разработанные Alfred Health, содержат более подробную серию показаний, в которых рассматриваются конкретные показания как для остановки сердца вне больницы (OOHCA), так и для остановки сердца в больнице (IHCA).[12] - Обратите внимание, что нижеследующее относится только к вышеупомянутому сайту и предоставляется только в качестве примера руководящих принципов учреждения.

Остановка сердца вне больницы

Пациенты, находящиеся в надлежащим образом оборудованном отделении неотложной помощи и неотложной помощи, с остановкой сердца вне больницы, не поддающейся стандартному лечению расширенной сердечной поддержки (ACLS) И:

  • Пациент соответствует ВСЕМ следующим критериям:
  1. Остановка сердца может быть связана с основной сердечной или респираторной причиной.
  2. Остановка сердца засвидетельствована случайным свидетелем или фельдшером.
  3. Компрессии грудной клетки были начаты в течение 10 минут.
  4. Продолжительность остановки сердца (от коллапса до прибытия в E&TC[двусмысленный]) было <60 минут
  5. Возраст пациента от 12 до 70 лет.
  6. Нет серьезных сопутствующих заболеваний, которые помешали бы вернуться к самостоятельной жизни.
  • Пациент сильно переохлажден (<32 ° C) из-за случайного воздействия
  • Пациент принял значительную передозировку вазоактивных препаратов (т. Е. Бета-блокатор, трициклическая кислота, дигоксин так далее.)
  • Любая другая причина, при которой остановка сердца может быть обратима, если может быть обеспечено искусственное кровообращение.

Остановка сердца в больнице

Пациенты с остановкой сердца в стационаре, не поддающейся стандартному лечению, расширенная поддержка сердечной жизни (ACLS) лечение И у кого причина может быть обратимой, например:

  • Пациент с подозрением на острый коронарный синдром, остановившийся в отделении E&TC[двусмысленный] И не реагирует на стандартные ACLS И причина, вероятно, будет обратима при лечении в лаборатории катетеризации сердца
  • Пациент в лаборатории катетеризации сердца, проходящий коронарную ангиографию, у которого остановка сердца и который не сразу реагирует на стандартные ACLS.
  • Пациент с подозрением на массивное легочная эмболия
  • Любая другая причина, при которой существует вероятность обратимости основного состояния, если может быть обеспечено искусственное кровообращение.

Противопоказания

Нет точного списка противопоказания был установлен, хотя многочисленные исследования и руководства адаптировали ряд обстоятельств, в которых использование ECPR было бы неуместным.[13][14]

  • Преморбидное тяжелое неврологическое нарушение, включая: Инсульт, слабоумие и травматическое повреждение мозга
  • Шок считается вторичным по отношению к сепсис или же кровотечение
  • Сжатие грудной клетки не начато в течение 10 минут после начала остановки сердца
  • Общее время ареста более 60 минут
  • Наличие действующего постановления «не для реанимации»
  • Нет реальных перспектив вылечить лежащую в основе сердечную или респираторную патологию
  • Пожилой возраст исключает длительную госпитализацию в ОИТ, требующую механической поддержки.
  • Нет должным образом обученного или оснащенного персонала для инициирования ECPR

Осложнения ECPR

Применение ЭКМО в любых обстоятельствах технически сложно и инвазивно. Риск, связанный с начальным процессом подключения пациента к экстракорпоральному устройству жизнеобеспечения, потенциально усугубляется экстренным характером ЭКМО СЛР.

Четыре недавних обсервационных исследования сообщили об осложнениях примерно у четверти пациентов.[15] Исследования включали осложнения при первоначальном применении и отказе от использования схемы экстракорпоральной оксигенации.[16][17][18][19] Осложнения включали:

  • Нога ишемия
  • Кровотечение
  • Пневмония
  • Сепсис
  • Острое повреждение почек
  • Области давления

Запуск ECPR

Следующий протокол представляет собой пример режима для конкретного сайта, который использовался в качестве основы исследования CHEER.[20] базируется в больнице Альфреда (Мельбурн, Виктория).

Оценка

После выявления остановки сердца начинается сердечно-легочная реанимация в соответствии с местными алгоритмами реанимации. При содействии служб неотложной медицинской помощи и реанимационных бригад больниц все пациенты, находящиеся вне больницы или находящиеся под арестом в больнице, проходят оценку на соответствие критериям ECPR. При продолжении компрессии сердца применяется набор критериев, характерных для каждого участка ЭКМО. Клинический анамнез пациента анализируется для выявления вероятной обратимой причины, связанной с остановкой. Пациентов также проверяют на наличие противопоказаний, таких как ранее существовавшие неврологические нарушения или существенное ограничение способности выполнять повседневную деятельность. Пациенты, которые считаются не подходящими для ECPR, продолжают лечение по стандартным протоколам ALS или в соответствии с ранее существовавшими директивами по расширенному уходу.

Подготовка

Как только пациент признан подходящим для ECPR, соответствующая группа ECPR получает уведомление. Пациенты в исследовании CHEER[21] имел механическое компрессионное устройство Autopulse (TM ZOLL Inc, MA USA). Также для исследования CHEER характерно введение 2 л ледяного физиологического раствора с целью вызвать гипотермию. Пациента интубируют для искусственной вентиляции легких, в то время как его продолжают вести.[22]

Канюляция

После подтверждения пригодности пациента в качестве кандидата на ECPR и после того, как будет собран полный ECPR, начинается процесс канюляции. С короткой паузой в компрессиях грудной клетки измененный Техника Сельдингера используется для доступа как к бедренная артерия и бедренная вена с помощью УЗИ. В испытании CHEER[23]Артериальные канюли 15Fr и венозные канюли 17Fr[24] (Medtronic, Миннеаполис, Миннесота США). Артериальная канюля продвигается к нисходящей аорте, а венозная канюля - к нижней полой вене. Положение соответствующих проводников подтверждается рентгеновским снимком грудной клетки.

ЭКМО

После подтверждения успешной канюляции 5000 единиц внутривенного гепарин вводится. Канюля пациента присоединена к контуру ЭКМО с целевым потоком крови 3 л / мин.−1 и кислородный кровоток 3 л мин−1 началось. An газ артериальной крови используется для оценки успешной оксигенации и улучшения метаболизма после начала ЭКМО. В исследовании CHEER было нацелено на среднее артериальное перфузионное давление 70 мм рт. Ст.[25] После стабилизации состояния пациента в цепи ЭКМО его переводят для дальнейшего лечения причинной патологии, например, в лабораторию катетеризации сердца для коронарная ангиограмма или радиологии для тромбэктомия. Чтобы избежать ишемии конечностей, в некоторых центрах вставляют третью канюлю. Эта третья канюля проходит дистально в бедренную артерию для обеспечения перфузии нижней конечности. терапевтическая гипотермия сценарии ареста выгодны.[26][27] С учетом этого целевая температура 33 °C сохраняется в течение первых 24 часов после начала ЭКМО, с последующим постепенным согреванием.[28]

Ограничения

Текущая тенденция увеличения использования ECPR очень многообещающая. Однако пул доступных исследований эффективности ограничен, и ряд ретроспективных наблюдательных исследований и проспективных исследований случай-контроль обеспечивают основу для современных данных ECPR. Из-за самой природы ECPR применение рандомизированного контрольного исследования в значительной степени невозможно, что ограничивает качество доступных данных.[29][30] Кроме того, что касается логистики, ECPR - это узкоспециализированная процедура, требующая как ресурсов, так и навыков. Как таковое, его начинать и поддерживать дорого, поэтому он проводится исключительно в специализированных центрах с хорошо развитой службой ЭКМО.[31]

ECPR в педиатрической популяции

В течение последних двух десятилетий ECPR эффективно использовалась в педиатрической практике. По данным, собранным за тот же период, показатель выживаемости до выписки составляет 40%.[32][33] В педиатрии показание к ECPR в первую очередь связано с сердечным коллапсом, часто связанным с врожденной патологией. Как и у взрослых, ЭКМО показана только в том случае, если возможно изменение патологии, например, трансплантацией сердца.[34] Когда дело доходит до рассмотрения вопроса об отмене ЭКМО, в отличие от взрослого населения, родители поощряются к принятию окончательного решения под руководством лечащих врачей. Ограничения, связанные с ECPR для взрослого населения, включая отсутствие доказательств, ресурсоемкость и потребность в хорошо налаженной и опытной службе ECPR.

Рекомендации

  1. ^ Мартин Г.Б., Риверс EP, Паради Н.А., Геттинг М.Г., Моррис, округ Колумбия, Новак Р.М. Отделение неотложной помощи сердечно-легочный обход при лечении остановки сердца у человека. Chest 1998; 113: 743–51.
  2. ^ Нагао К., Хаяси Н., Канмацусе К. и др. Сердечно-легочная церебральная реанимация с использованием экстренного искусственного кровообращения, коронарная реперфузионная терапия, и мягкий переохлаждение у пациентов с остановкой сердца вне стационара. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 776–83.
  3. ^ Хайбагери М.А., Мусави Г., Акбари Х. Факторы, влияющие на выживаемость после госпитальной сердечно-легочной реанимации. Реанимация. 2005; 66: 317-321 ..
  4. ^ Пеберди М.А., Кей В., Орнато Дж. П. и др. Сердечно-легочная реанимация взрослых в больнице: отчет о 14720 случаях остановки сердца из национального регистра сердечно-легочной реанимации. Реанимация. 2003; 58: 297-308.
  5. ^ Shih CL, Lu TC, Jerng JS и др. Интернет-система регистрации сердечно-легочной реанимации в больнице в стиле Утштейна на Тайване. Реанимация. 2007; 72: 394-403.
  6. ^ [Jaski BE, Ortiz B, Alla KR et al. 20-летний опыт экстренного чрескожного искусственного кровообращения для спасения потенциальных выживших после рефрактерного сердечно-сосудистого коллапса. J Thorac Cariovasc Surg 2010; 139: 753-7.]
  7. ^ Тиагараджан Р. Р. Экстракорпоральная мембранная оксигенация для поддержки сердечно-легочной реанимации: полезно, но для кого ?. Crit Care Med 2011; 39: 190-1.
  8. ^ Американская кардиологическая ассоциация: Руководство по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи. Тираж 2005: 112: 1-203.
  9. ^ Cave DM, Gazmuri RJ, Otto CW et al. Рекомендации Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи: Часть 7 «Методы и устройства для СЛР». Тираж 2010 г .; 122: S720-S728.
  10. ^ Fagnoul D, Combes A, De Backer D. «Экстракорпоральная сердечно-легочная реанимация» Текущее мнение в отделениях интенсивной терапии: июнь 2014 г. - Том 20 - Выпуск 3 - стр. 259–265doi: 10.1097 / MCC.0000000000000098
  11. ^ Беллеццо, Джо; Шинар, Зак; Вайнгарт, Скотт. «Показания и противопоказания ЭКМО». EDECMO. ООО `` Крашинг Пациент ''. Получено 26 апреля 2015.
  12. ^ [Бернар С. Экстракорпоральная мембранная оксигенация во время сердечно-легочной реанимации (E-CPR). Рекомендация: Версия 10. AlfredHealth. 2013; Доступна с: http://edecmo.org/evidence-ecls/protocols/ .]
  13. ^ [Бернард С. Экстракорпоральная мембранная оксигенация во время сердечно-легочной реанимации (E-CPR). Рекомендация: Версия 10. AlfredHealth. 2013; Доступна с: http://edecmo.org/evidence-ecls/protocols/ .]
  14. ^ [Беллеццо Дж. М., Шинар З. Экстракорпоральная сердечно-легочная реанимация в отделении неотложной помощи. EB Medicine 2012; Доступна с https://digitalmib.com/airport-kiosks-teach-travelers-hands-only-cpr/[постоянная мертвая ссылка] .]
  15. ^ [Джонс Д., Хилтон А., Белломо Р. Экстракорпоральная мембранная оксигенация при остановке сердца в стационаре: подъем машин. Реанимация и реанимация 2015; 17: 3-5.]
  16. ^ [Haneya A, Philipp A, Diez C et al. 5-летний опыт сердечно-легочной реанимации с использованием экстракорпорального жизнеобеспечения у пациентов с остановкой сердца, не перенесших посткардиотомию. Реанимация 2012; 83: 1331-73.]
  17. ^ [Кагава Э., Иноуэ И., Кавагое Т. и др. Оценка исходов и различий между пациентами с рефрактерной остановкой сердца в стационаре и вне больницы, получавших экстракорпоральное жизнеобеспечение. Реанимация 2010; 81: 968-73.]
  18. ^ [Avalli L, MAggioni E, Formica F, et al. Благоприятная выживаемость в стационаре по сравнению с пациентами с рефрактерной остановкой сердца вне больницы, получавших экстракорпоральную мембранную оксигенацию; опыт итальянского центра третичной медицинской помощи. Реанимация 2012; 83: 579-83].
  19. ^ [Wu MY, Lee MY, Lin CC et al. Реанимация кардиогенного шока или остановки сердца, не связанного с посткардиотомией, с экстракорпоральной системой жизнеобеспечения: роль перехода к вмешательству 2012; 83: 976-81.]
  20. ^ [Заглушка Д., Бернар С., Пеллегрино В. и др. Рефрактерная остановка сердца, леченная с помощью механической СЛР, гипотермии, ЭКМО и ранней реперфузии (исследование CHEER). Реанимация 2015; 86: 88-94.]
  21. ^ [Заглушка Д., Бернар С., Пеллегрино В. и др. Рефрактерная остановка сердца, леченная механической СЛР, гипотермией, ЭКМО и ранней реперфузией (исследование CHEER). Реанимация 2015; 86: 88-94.]
  22. ^ "Руководство ARC". Австралийский совет реанимации. Получено 15 мая 2015.
  23. ^ [Заглушка Д., Бернар С., Пеллегрино В. и др. Рефрактерная остановка сердца, леченная с помощью механической СЛР, гипотермии, ЭКМО и ранней реперфузии (исследование CHEER). Реанимация 2015; 86: 88-94.]
  24. ^ «Семейство Био-Медикус Каннул» (PDF). Medtronic. Medtronic. Получено 26 мая 2015.
  25. ^ [Заглушка Д., Бернар С., Пеллегрино В. и др. Рефрактерная остановка сердца, леченная с помощью механической СЛР, гипотермии, ЭКМО и ранней реперфузии (исследование CHEER). Реанимация 2015; 86: 88-94.]
  26. ^ [Бернард С.А., Грей Т.В., Буист М.Д., et al. Лечение выживших в коме после внебольничной остановки сердца с индуцированной гипотермией. N Engl J Med. 2002; 346: 557-563.]
  27. ^ [Гипотермия после остановки сердца Исследовательская группа. Легкая терапевтическая гипотермия для улучшения неврологического исхода после остановки сердца. N Engl J Med. 2002; 346: 549-556.]
  28. ^ [Заглушка Д., Бернар С., Пеллегрино В. и др. Рефрактерная остановка сердца, леченная с помощью механической СЛР, гипотермии, ЭКМО и ранней реперфузии (исследование CHEER). Реанимация 2015; 86: 88-94.]
  29. ^ [Яски Б.Е., Ортиз Б., Алла К.Р., Смит С.К. и др. 20-летний опыт экстренного чрескожного искусственного кровообращения для спасения потенциальных выживших после рефрактерного сердечно-сосудистого коллапса. Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии 2010; 139,3: 753-57.]
  30. ^ [Тиагараджан, Р. Р. Экстракорпоральная мембранная оксигенация для поддержки сердечно-легочной реанимации: полезно, но для кого ?. Crit Care MEd 201; 39,1: 190-91.]
  31. ^ [Дворшак, М. Является ли экстракорпоральная сердечно-легочная реанимация при остановке сердца вне больницы лучше по сравнению с традиционной реанимацией? Crit Care Med. 2013; 346: 1365-66.]
  32. ^ [Райан, Дж. Экстракорпоральная мембранная оксигенация для остановки сердца у детей. CriticalCareNurse 2015; 35,1: 60-69.]
  33. ^ [Huang SC, Wu ET, Wang CC, et al. Одиннадцатилетний опыт проведения экстракорпоральной сердечно-легочной реанимации для педиатрических пациентов с остановкой сердца в стационаре. Реанимация. 2012; 83 (6): 710-714].
  34. ^ [Райан, Дж. Экстракорпоральная мембранная оксигенация при остановке сердца у детей. CriticalCareNurse 2015; 35,1: 60-69.]

внешняя ссылка