WikiDer > Катастрофа Фликсборо

Эта статья поднимает множество проблем. Пожалуйста помоги Улучши это или обсудите эти вопросы на страница обсуждения. (Узнайте, как и когда удалить эти сообщения-шаблоны) эта статья нужны дополнительные цитаты для проверка. Пожалуйста помоги улучшить эту статью от добавление цитат в надежные источники. Материал, не полученный от источника, может быть оспорен и удален. Найдите источники: "Катастрофа Фликсборо" – Новости · газеты · книги · ученый · JSTOR (Май 2017 г.) (Узнайте, как и когда удалить этот шаблон сообщения) Эта статья тон или стиль могут не отражать энциклопедический тон используется в Википедии. См. Википедию руководство по написанию лучших статей для предложений. (Январь 2019) (Узнайте, как и когда удалить этот шаблон сообщения) эта статья может быть слишком техническим для большинства читателей, чтобы понять. Пожалуйста помогите улучшить это к сделать понятным для неспециалистов, не снимая технических деталей. (Январь 2019) (Узнайте, как и когда удалить этот шаблон сообщения) (Узнайте, как и когда удалить этот шаблон сообщения)

Мемориал погибшим в катастрофе

В Катастрофа Фликсборо был взрыв в химический завод недалеко от села Flixborough, Северный Линкольншир, Англия в субботу, 1 июня 1974 г. Он убил 28 человек и серьезно ранил 36 из 72 человек, находившихся в то время. Число жертв могло быть намного больше, если бы взрыв произошел в будний день, когда главный офис был бы занят.^[1][2] Один из современных борцов за безопасность процессов написал, что «ударные волны поколебали уверенность каждого инженера-химика в стране».^[3][A]

Катастрофа была связана (и вполне могла быть вызвана) поспешной модификацией. На месте не было старшего менеджера с машиностроительным опытом (практически все руководство завода имело химическое инженерное образование); Утверждавшие модификацию менеджеры не обратили внимания на проблемы машиностроения, связанные с модификацией, и не оценили серьезность потенциальных последствий отказа.

Фликсборо вызвал широкий общественный резонанс по поводу безопасность процесса. Вместе с прохождением Закон Великобритании о здоровье и безопасности на рабочем месте в том же году это привело к (и часто цитируется в оправдание) более систематическому подходу к безопасности процессов в обрабатывающей промышленности Великобритании. Правительственное регулирование Великобритании по переработке или хранению больших запасов опасных материалов в настоящее время регулируется Правила контроля за опасностями крупных аварий 1999 г. (КОМА). В Европе катастрофа Фликсборо и Катастрофа Севезо в 1976 году привело к развитию Директива Севезо в 1982 г. (в настоящее время Директива 2012/18 / ЕС выпущен в 2012 году).

Обзор

Другой вид на мемориал

Химический завод, принадлежащий Nypro UK (совместное предприятие Голландские государственные шахты (DSM) и британский Национальный совет угля (NCB)) первоначально производили удобрения из побочных продуктов коксовых печей соседнего металлургического завода. С 1967 года вместо него производили капролактам, химическое вещество, используемое в производстве нейлон 6.^[а] Капролактам производился из циклогексанон. Первоначально это было произведено гидрогенизацией фенол, но в 1972 году была добавлена ​​дополнительная емкость, построенная на конструкции DSM, в которой горячая жидкость циклогексан был частично окислен сжатым воздухом. Предполагалось, что завод будет производить 70 000 тонн капролактама в год, но в начале 1974 года он достиг показателя лишь в 47 000 тонн в год. Государственный контроль над ценами на капролактам оказал дополнительное финансовое давление на завод.^[2]

К катастрофе привела авария на заводе по производству циклогексана. Сильная утечка жидкости из контура реактора вызвала быстрое образование большого облака воспламеняющегося углеводорода. Когда это встретило зажигание источник (вероятно, печь в ближайшем водород завод по производству^[B]) произошла массовая топливно-воздушный взрыв. Завод пункт управления рухнул, погибли все 18 пассажиров. Девять других рабочих участка были убиты, а водитель-курьер умер от острое сердечно-сосудистое заболевание в его кабине. На месте начались пожары, которые продолжались десять дней спустя. Около 1000 зданий в радиусе мили от участка (в самом Фликсборо и в соседних деревнях Бертон-апон-Статер и Amcotts) были повреждены, как и почти 800 в Сканторп (в трех милях); взрыв был слышен на расстоянии более тридцати пяти миль в Гримсби, Корпус и Соленый флот. Изображения стихийное бедствие вскоре были показаны по телевидению, сняты BBC и Йоркширское телевидение пленка команды новостей который в тот день освещал гала-концерт Appleby-Frodingham Gala в Сканторпе.

Завод был реконструирован, но теперь циклогексанон производился путем гидрирования фенола (Nypro предлагала производить водород из сжиженного нефтяного газа;^[7] при отсутствии своевременной консультации со стороны Руководитель по охране труда и технике безопасности (HSE) разрешение на планирование хранения 1200 т сжиженного нефтяного газа в Flixborough было первоначально предоставлено при условии утверждения HSE, но HSE возражал^[8]); в результате последующего обвала цен на нейлон через несколько лет он закрылся. Участок был снесен в 1981 году, но административный блок сохранился. Сегодня здесь находится промышленная зона Фликсборо, в которой работают различные предприятия и Гланфордская электростанция.

Фундамент собственности, серьезно поврежденной взрывом и впоследствии разрушенной, можно найти на земле между поместьем и деревней, на маршруте, известном как Stather Road. Памятник погибшим был установлен перед офисами на восстановленном месте в 1977 году. бронза, это показало кряквы садится на воду. Когда завод закрыли, статую переместили в пруд приходской церкви во Фликсборо. В ранние часы Новый год В 1984 году скульптуру украли. Его так и не нашли, но постамент, на котором он стоял, с мемориальной доской со списком всех, кто умер в тот день, все еще можно найти за пределами церкви.

Процесс окисления циклогексана все еще работает на Дальнем Востоке на той же установке.^[4]

Катастрофа

Завод

В процессе DSM циклогексан нагревали примерно до 155 ° C (311 ° F) перед переходом в серию из шести реакторы. Реакторы были изготовлены из мягкой стали с футеровкой из нержавеющей стали; во время эксплуатации они содержали в общей сложности около 145 тонн горючей жидкости при рабочем давлении 8,6 бар (избыточное 0,86 МПа; 125 фунтов на кв. дюйм).^[b] В каждом из реакторов сжатый воздух пропускался через циклогексан, в результате чего небольшой процент циклогексана окислялся с образованием циклогексанон, немного циклогексанол также производятся. Каждый реактор был немного (приблизительно на 14 дюймов, 350 мм) ниже, чем предыдущий, так что реакционная смесь перетекала от одного к другому под действием силы тяжести через патрубки с номинальным диаметром 28 дюймов (700 мм DN) со вставными сильфонами.^[C] Вход в каждый реактор был сбит с толку чтобы жидкость попала в реакторы на низком уровне; выходящая жидкость перетекала через плотину, гребень которой был несколько выше вершины выпускной трубы.^[9] Смесь на выходе из реактора 6 обрабатывалась для удаления продуктов реакции, и непрореагировавший циклогексан (только около 6% реагировало за каждый проход) затем возвращался в начало контура реактора.

Хотя рабочее давление поддерживалось автоматически регулируемым спускным клапаном после того, как установка достигла установившегося состояния, этот клапан нельзя было использовать во время пуска, когда не было подачи воздуха, когда установка находилась под давлением азота. Во время запуска спускной клапан обычно был изолирован, и не было пути для сброса избыточного давления; давление поддерживалось в допустимых пределах (немного шире, чем при автоматическом управлении) вмешательством оператора (ручное управление выпускными клапанами). Предохранительный клапан, действующий на 11 кгс / см² Также был установлен манометр (11 бар; 156 фунтов на кв. Дюйм).

Реактор 5 протекает и перекрывается

За два месяца до взрыва была обнаружена протечка реактора № 5. Когда отставание был удален из него, в корпусе реактора из низкоуглеродистой стали была видна трещина протяженностью около 6 футов (1,8 м). Было решено установить временную трубу для обхода протекающего реактора, чтобы позволить установке продолжать работу во время ремонта. При отсутствии трубы с номинальным диаметром 28 дюймов (DN 700 мм), труба с номинальным диаметром 20 дюймов (DN 500 мм) была использована для изготовления байпасной трубы для соединения выхода реактора 4 с входом реактора 6. Новая конфигурация прошла испытания на герметичность при рабочем давлении нагнетанием азота. В течение двух месяцев после установки байпас работал непрерывно при температуре и давлении и не доставлял никаких проблем. В конце мая (к тому времени байпас был задержан) в реакторах нужно было сбросить давление и дать остыть, чтобы устранить утечки в других местах. После устранения утечек рано утром 1 июня начались попытки вывести на заводе давление и температуру.

Взрыв

Около 16:53 в субботу 1 июня 1974 г. произошел массовый выброс горячего циклогексана в районе пропавшего реактора 5, за которым вскоре последовало возгорание образовавшегося облака легковоспламеняющихся паров.^[D] и мощный взрыв^[E] на заводе. Практически снесли участок. Так как авария произошла в выходные дни, на месте было относительно немного людей: из них 28 погибли и 36 получили ранения. Пожары на месте продолжались более десяти дней. За пределами площадки погибших не было, но было зарегистрировано 50 раненых и повреждено около 2000 объектов недвижимости.^[d]

Обитатели заводской лаборатории видели выпуск и эвакуировали здание до возгорания утечки; большинство выжило. Ни один из 18 человек, находившихся в диспетчерской станции, не выжил, как и записи показаний станции. Взрыв, по всей видимости, произошел в общей зоне реакторов, и после аварии были идентифицированы только два возможных места утечки до взрыва: «20-дюймовый байпасный узел с разорванными сильфонами на обоих концах был найден срезанным на домкрате. цоколь внизу «и в соседнем 8-дюймовом трубопроводе из нержавеющей стали с номинальным внутренним диаметром имелся разрыв длиной 50 дюймов».^[e]

Следственный суд

Сразу после аварии Новый ученый дальновидно прокомментировал нормальную официальную реакцию на такие события, но выразил надежду, что будет использована возможность для введения эффективного государственного регулирования опасных производственных предприятий.

Катастрофы масштаба трагического взрыва в прошлую субботу ... во Фликсборо, как правило, вызывают короткую волну заявлений о том, что такие вещи больше не должны повторяться. Со временем эти настроения превратились в скучные сообщения о человеческих ошибках и о том, что все хорошо под контролем - как это случилось с Саммерленд огонь. В случае с Фликсборо существует реальная вероятность того, что число погибших может вызвать существенные изменения в игнорируемом аспекте промышленной безопасности.^[13]

Министр по трудоустройству учредил Следственную комиссию для установления причин и обстоятельств бедствия и выявления любых непосредственных уроков, которые необходимо извлечь, а также комитет экспертов для выявления основных опасных мест и рекомендаций по соответствующим мерам контроля для них. Следствие длилось 70 дней в период с сентября 1974 года по февраль 1975 года и собрало показания более 170 свидетелей.^[f] Параллельно с этим был создан Консультативный комитет по основным опасностям для рассмотрения более долгосрочных проблем, связанных с опасными технологическими установками.

Обстоятельства катастрофы

В отчете следственной комиссии содержалась критика установки байпасного трубопровода по ряду пунктов: хотя завод и высшее руководство были дипломированные инженеры (в основном инженеров-химиков), должность инженера завода, которую занимал дипломированный инженер-механик, была вакантной с января 1974 года, и на момент аварии в инженерном отделе завода не было профессионально квалифицированных инженеров. Nypro признала это слабым местом и определила старшего инженера-механика в дочерней компании NCB, который может предоставить консультации и поддержку, если потребуется.^[г] На встрече руководителей завода и инженеров для обсуждения отказа 5-го реактора внешний инженер-механик не присутствовал. Акцент был сделан на скорейшем перезапуске и, как показало исследование, хотя это и не привело к сознательному принятию опасностей, это привело к принятию курса действий, опасности которого (и даже инженерные аспекты практического применения) не были должным образом учтены или поняты. Основная проблема заключалась в том, чтобы убрать 5-й реактор. Только инженер завода был обеспокоен перезапуском до того, как была выяснена причина отказа и не осмотрены другие реакторы.^[час][F] Разница в высоте между выходом реактора 4 и входом реактора 6 не была признана на встрече. На рабочем уровне смещение компенсировалось перегибом в байпасном узле; секция с уклоном вниз, вставленная между двумя горизонтальными отрезками 20-дюймовой трубы, примыкающими к существующим 28-дюймовым патрубкам (и соединенная с помощью угловых сварных швов). Этот байпас поддерживался лесами, снабженными опорами, чтобы сильфон не принимал на себя вес трубопровода между ними, но не имел никаких средств защиты от других нагрузок.^[Г] В Справке по конструкции узла отмечено:

Никто не понимал, что узел под давлением будет подвергаться действию крутящего момента, вызывающего сдвигающие силы на сильфон, для которого они не предназначены. Также никто не понимал, что гидравлическая нагрузка на сильфон (около 38 тонн при рабочем давлении) приведет к изгибу трубы в стыках под углом. Никаких расчетов для определения того, выдержат ли сильфон или труба эти напряжения, не проводилось; не было сделано никаких ссылок на соответствующий британский стандарт или любой другой принятый стандарт; никаких ссылок на конструкторское руководство, выпущенное производителями сильфонов; никаких рисунков трубы не было, кроме как мелом на полу мастерской; Испытания давлением трубы или всей сборки перед установкой не проводились.^[я]

Следствие отметило также, что «не было никакого общего контроля или планирования проектирования, строительства, испытаний или монтажа сборки, а также не было проведено никакой проверки правильности выполнения операций». После монтажа агрегата установка была испытана на герметичность путем создания давления азота до 9 кг / см3.²; то есть примерно рабочее давление, но ниже давления, при котором предохранительный клапан системы поднимется, и ниже 30% выше расчетного давления, требуемого соответствующим британским стандартом.^[j]

Причина катастрофы

Таким образом, 20-дюймовый байпас явно не был тем, что было бы создано или принято более продуманным процессом, но возникли споры (и стали резкими) относительно того, был ли его отказ исходной ошибкой в ​​катастрофе (утверждалось, что 20-дюймовая гипотеза проектировщиками завода (DSM) и строителями завода; одобрено техническими советниками суда^[3]), или был вызван внешним взрывом в результате предыдущего отказа 8-дюймовой линии (утверждают эксперты, нанятые Nypro и их страховщиками).^[3]).

Гипотеза 20 дюймов

Испытания на дублирующих байпасных узлах показали, что деформация сильфона могла произойти при давлениях ниже уставки предохранительного клапана, но эта деформация не приводила к утечке (либо из-за повреждения сильфона, либо из-за повреждения трубы в местах стыковых сварных швов) до тех пор, пока значительно выше уставки предохранительного клапана. Однако теоретическое моделирование показало, что расширение сильфона в результате этого приведет к значительному объему работы, выполняемой над ним содержимым реактора, и будет значительная ударная нагрузка на сильфон, когда они достигнут конца своего пути. . Если бы сильфон был «жестким» (устойчивым к деформации), ударная нагрузка могла бы вызвать разрыв сильфона при давлениях ниже уставки предохранительного клапана; не исключено, что это могло произойти при давлениях, испытываемых во время пуска, когда давление регулировалось менее жестко. (Давление на станции во время аварии было неизвестно, поскольку все соответствующие инструменты и записи были уничтожены, а все соответствующие операторы погибли).^[k] Следствие пришло к выводу, что это («20-дюймовая гипотеза»)^{[требуется разъяснение]} была «вероятностью», но «которая была бы легко заменена, если бы могла быть найдена более высокая вероятность».^[l]

Гипотеза 8 дюймов

Подробный анализ показал, что 8-дюймовая труба вышла из строя из-за "ползать кавитация"^{[жаргон]} при высокой температуре, когда труба находилась под давлением. Металл трубы в результате испытает трудно обнаруживаемую деформацию, микроскопические трещины и структурную слабость, что увеличивает вероятность разрушения. Разрушение ускорилось из-за контакта с расплавленным цинком; были признаки того, что изгиб трубы имел значительно более высокую температуру, чем остальная часть трубы.^[м] Горячий колен привел к обратному клапану, удерживаемому между двумя фланцами трубы двенадцатью болтами. После катастрофы два из двенадцати болтов оказались ослабленными; расследование пришло к выводу, что они, вероятно, были потеряны до катастрофы. Nypro утверждала, что болты были ослаблены, следовательно, произошла медленная утечка технологической жидкости на лаг, что, в конечном итоге, привело к отстающему пожару, который усугубил утечку до такой степени, что пламя незаметно появилось на локте и сожгло его отставание. и подвергли линию воздействию расплавленного цинка, после чего линия вышла из строя с большим выбросом технологической жидкости, который погасил первоначальный пожар, но впоследствии воспламенился, дав небольшой взрыв, который вызвал выход из строя байпаса, второй более крупный выброс и более сильный взрыв. Испытания не выявили затяжного огня из-за утечки технологической жидкости при рабочих температурах; один сторонник 8-дюймовой гипотезы затем вместо этого утверждал, что произошла поломка прокладки, которая дала утечку с достаточной скоростью, чтобы вызвать статические заряды, разряд которых затем вызвал утечку.^[ЧАС]

Заключение запроса

Гипотеза о 8-дюймовом корпусе была подтверждена свидетельствами очевидцев и предположительно аномальным положением некоторых обломков после катастрофы. В отчете о расследовании было высказано мнение, что взрывы часто выбрасывают обломки в неожиданных направлениях, а воспоминания очевидцев часто сбиваются с толку. В ходе расследования были выявлены трудности на различных этапах развития аварии в гипотезе 8 дюймов, их совокупный эффект был признан таким, что в отчете был сделан вывод о том, что в целом гипотеза 20 дюймов, включающая «единичное событие с низкой вероятностью», более достоверна, чем гипотеза о 8-дюймовом изображении зависит от «последовательности событий, большинство из которых маловероятно».^[n]

Уроки, которые нужно усвоить

В отчете о расследовании были указаны «уроки, которые необходимо извлечь», которые были представлены под различными заголовками; «Общее наблюдение» (относящееся к культурным вопросам, лежащим в основе стихийного бедствия), «конкретные уроки» (непосредственно относящиеся к стихийному бедствию, но имеющие общую применимость) приводятся ниже; были также «общие» и «разные уроки», менее относящиеся к катастрофе. В отчете также содержались комментарии по вопросам, которые должны быть рассмотрены Консультативным комитетом по основным опасностям.

Общее наблюдение

• Станцию ​​- по возможности - следует спроектировать так, чтобы отказ не приводил к катастрофе в слишком короткие сроки, чтобы можно было предпринять корректирующие действия.
• Станцию ​​следует проектировать и эксплуатировать таким образом, чтобы свести к минимуму скорость принятия критических управленческих решений (особенно тех, при которых производство и безопасность противоречат друг другу).
• Обратная связь в структуре управления должна гарантировать, что высшее руководство понимает обязанности отдельных лиц и может гарантировать, что их рабочая нагрузка, возможности и компетентность позволяют им эффективно справляться с этими обязанностями.

Конкретные уроки

Катастрофа была вызвана тем, что «хорошо спроектированный и построенный завод» подвергся модификации, которая нарушила его техническую целостность.

• Модификации следует проектировать, конструировать, испытывать и обслуживать в соответствии с теми же стандартами, что и исходная установка.

Когда был установлен байпас, на посту не было рабочего инженера, и старший персонал компании (все инженеры-химики) не мог распознать наличие простой инженерной проблемы, не говоря уже о ее решении.

• Когда важная должность вакантна, следует проявлять особую осторожность при принятии решений, которые обычно принимаются лицом, занимающим вакантную должность, или по его рекомендации.
• Все инженеры должны изучать хотя бы элементы инженерных наук, отличных от своих.^[Я]

Вопросы, передаваемые на рассмотрение Консультативного комитета

Никто, участвовавший в проектировании или строительстве станции, не предполагал, что серьезная катастрофа произойдет мгновенно.^[J] Теперь стало очевидно, что такая возможность существует там, где обрабатываются или хранятся большие количества потенциально взрывоопасного материала. «Чрезвычайно важно было идентифицировать заводы, на которых существует мгновенная опасность, а не нарастающая катастрофа. Определенные меры должны быть приняты как для предотвращения такой катастрофы, насколько это возможно, так и для минимизации ее последствий, если она произойдет, несмотря на все меры предосторожности ».^[o] Должна быть координация между органами планирования и Руководитель по охране труда и технике безопасности, чтобы органы планирования могли получить рекомендации по вопросам безопасности до выдачи разрешения на строительство; аналогичным образом службы экстренной помощи должны располагать информацией для составления плана действий на случай бедствия.

Заключение

Следствие резюмировало свои выводы следующим образом:

Однако мы считаем, что, если меры, которые мы рекомендуем, будут выполнены, риск любой подобной катастрофы, уже отдаленной, будет уменьшен. Мы сознательно используем фразу «уже удаленный», поскольку хотим пояснить, что мы не обнаружили ничего, что свидетельствовало бы о том, что завод в том виде, в котором он был первоначально спроектирован и построен, создавал какой-либо неприемлемый риск. Катастрофа была полностью вызвана совпадением ряда маловероятных ошибок при проектировании и установке модификации. Такое сочетание ошибок вряд ли когда-либо повторится. Наши рекомендации должны гарантировать, что подобная комбинация больше не повторится и даже если это произойдет, ошибки будут обнаружены до того, как возникнут какие-либо серьезные последствия.^[п]

Ответ на отчет о запросе

Споры по поводу непосредственной причины

Консультанты Nypro приложили немало усилий для обоснования гипотезы о 8-дюймовом корпусе, и в отчете о расследовании были приложены значительные усилия для ее опровержения. Критика гипотезы переросла в критику ее сторонников: «энтузиазм по поводу 8-дюймовой гипотезы, испытываемый ее сторонниками, привел их к тому, что они не обратили внимания на очевидные недостатки, которые при других обстоятельствах они бы не преминули реализовать».^[q] Об одном из сторонников в отчете необоснованно отмечалось, что его экспертиза судом «была направлена ​​на то, чтобы убедиться, что мы правильно оценили основные этапы гипотезы, некоторые из которых, как нам показалось, противоречат фактам, которые не подлежат сомнению».^[р] В отчете его поблагодарили за его работу по сбору свидетельств очевидцев, но говорится, что его использование показало «совершенно необоснованный подход к доказательствам».^[s]

Сторонник гипотезы о неисправности 8-дюймовой прокладки ответил, утверждая, что в 20-дюймовой гипотезе есть определенная доля дефектов, которые в отчете о расследовании было решено не заметить, что 8-дюймовая гипотеза имеет больше преимуществ, чем предполагалось в отчете, и что есть важные уроки, которые не удалось выявить в ходе расследования:

Приверженность Суда 20-дюймовой гипотезе побудила их представить свои выводы таким образом, чтобы читатель не мог оценить свидетельства обратного. Суд по-прежнему может быть прав в том, что катастрофа вызвала одна неудовлетворительная модификация, но это не повод для самоуспокоенности. Есть много других уроков. Остается надеяться, что уважение, обычно оказываемое к выводам Следственной комиссии, не помешает инженерам-химикам выйти за рамки отчета в их усилиях по улучшению и без того хороших показателей безопасности в химической промышленности.^[6]

На веб-сайте HSE по состоянию на 2014 год говорилось, что «ближе к вечеру 1 июня 1974 года произошел разрыв 20-дюймовой байпасной системы, который мог быть вызван пожаром на соседней 8-дюймовой трубе».^[1] В отсутствие твердого согласия по любой из гипотез были предложены другие возможные непосредственные причины.^[K]

Судебно-медицинская экспертиза после расследования - двухэтапный разрыв шунта

В ходе расследования было отмечено наличие небольшого разрыва в фрагменте сильфона, и поэтому была рассмотрена возможность небольшой утечки из байпаса, которая привела к взрыву, приводящему к отключению байпаса. Он отметил, что это не противоречит показаниям очевидцев, но исключил сценарий, поскольку испытания под давлением показали, что сильфон не разрывается до тех пор, пока давление в предохранительном клапане не будет намного выше.^[т] Эта гипотеза была возобновлена, однако, с слезой была вызвана усталостным разрушением в верхней части реактора 4 выходных сильфонов из-за поток, вызванной вибрации неподдерживаемой обводной линии. Для подтверждения этой гипотезы был проведен анализ методом конечных элементов (и приведены соответствующие свидетельства очевидцев).^[9][17]

Криминалистическая экспертиза после расследования - «водная гипотеза»

Реакторы обычно механически перемешивались, но реактор 4 работал без работающей мешалки с ноября 1973 года; вода в свободной фазе могла осесть в реакторе 4 без перемешивания, и нижняя часть реактора 4 могла бы достигать рабочей температуры медленнее, чем реакторы с перемешиванием. Постулировалось, что в реакторе 4 был большой объем воды, и произошло взрывное кипение, когда граница раздела между ней и реакционной смесью достигла рабочей температуры. Аномальные давления и вытеснение жидкости в результате этого (утверждалось) могли спровоцировать отказ 20-дюймового байпаса.^[18][L][M]

Недовольство другими аспектами отчета о расследовании

При проектировании станции предполагалось, что худшим последствием крупной утечки будет пожар на заводе, и для защиты от этого была установлена ​​система обнаружения пожара. Испытания Исследовательского центра пожарной безопасности показали, что это менее эффективно, чем предполагалось.^[6] Более того, обнаружение возгорания работало только в том случае, если утечка загорелась на месте утечки; он не давал защиты от крупной утечки с задержкой возгорания, и катастрофа показала, что это может привести к гибели нескольких рабочих. Завод как задумано следовательно, мог быть разрушен в результате единственного отказа и имел гораздо больший риск гибели рабочих, чем предполагали проектировщики. Поэтому критикам отчета о расследовании было трудно принять характеристику завода как «хорошо спроектированную».^[N] ВШЭ (через Департамент занятости) составило «список покупок» из примерно 30 рекомендаций по проектированию заводов,^[3] многие из которых не были приняты (а некоторые прямо отвергли^[v]) протоколом запроса; Инспектор по ОТ, ПБ и ООС, который выполнял функции секретаря по расследованию, впоследствии сказал, чтобы убедиться, что реальные уроки были учтены.^[6] По сути, Тревор Клец рассматривал завод как симптом общей неспособности учитывать безопасность на достаточно раннем этапе проектирования технологического завода, поэтому проекты были по своей сути безопасный - вместо этого процессы и установка были выбраны по другим причинам, а не по системам безопасности, прикрепленным к конструкции, с предотвращаемыми опасностями и излишне высокими запасами. «Мы держим льва и строим прочную клетку, чтобы содержать его. Но прежде чем мы это сделаем, мы должны спросить, может ли ягненок».^[21]

Если общественность Великобритании в значительной степени успокоила, что авария была единовременной и больше никогда не повторится, то некоторые специалисты по технике безопасности в Великобритании были менее уверены. Критики считали, что взрыв во Фликсборо не был результатом множества ошибок основного инженерного проектирования, которые вряд ли снова совпадут; ошибки были скорее множественными случаями одной основной причины: полного нарушения процедур безопасности на станции (усугубляемого отсутствием соответствующих инженерных знаний, но этот недостаток также был процедурным недостатком).^[5]

Ответ ICI Petrochemicals

Подразделение нефтехимии Imperial Chemical Industries (ICI) управляла множеством заводов с большими запасами горючих химикатов на своих Wilton сайт (включая тот, в котором циклогексан окислен до циклогексанона и циклогексанола). Исторически хорошие показатели безопасности технологического процесса в Wilton были омрачены в конце 1960-х годов серией смертельных пожаров, вызванных неправильной изоляцией / передачей работ по техническому обслуживанию.^[22] Их непосредственной причиной было человеческая ошибка но в ICI посчитали, что утверждение, что большинство несчастных случаев было вызвано ошибкой человека, было не более полезным, чем утверждение, что большинство падений вызвано силой тяжести.^[4] ICI не просто напомнила операторам о необходимости быть более осторожными, но выпустила четкие инструкции о требуемом качестве изоляции и требуемом качестве своей документации.^[22] Более обременительные требования были обоснованы следующим образом:

Зачем нужен HOC^[O] правила изоляции и идентификации оборудования для обслуживания? Они были введены около 2 лет назад, но Биллингем без них обходилась 45 лет. В течение этих 45 лет, без сомнения, было много случаев, когда монтажники врывались в оборудование и обнаруживали, что оно не изолировано, или ломались не в том направлении, потому что оно не было точно идентифицировано. Но трубопроводы в основном были небольшими, и количество горючего газа или жидкости на заводе обычно было небольшим. Теперь трубопроводы намного больше, и количество газа или жидкости, которые могут вытечь, намного больше. Несколько серьезных инцидентов за последние 3 года показали, что мы не осмеливаемся ломать линии, которые не изолированы должным образом. По мере того как заводы становились больше, мы переехали ... в новый мир, где нужны новые методы.^[23][П]

В соответствии с этой точкой зрения, после Фликсборо (и не дожидаясь отчета о расследовании) ICI Petrochemicals провела проверку того, как она контролирует модификации. Было обнаружено, что крупные проекты, требующие финансовых санкций на высоком уровне, в целом хорошо контролировались, но для большего количества (в финансовом отношении) мелких модификаций контроль был меньше, и это привело к прошлой истории «предвидений» и мелких аварий.^[26] в некоторых из них можно обвинить инженеров-химиков.^[Q] Чтобы исправить это, сотрудникам не только напомнили об основных моментах, которые следует учитывать при внесении изменений (как в отношении качества / соответствия самой модификации, так и в отношении воздействия модификации на остальную часть предприятия), но и о новых процедурах и документации. были введены для обеспечения надлежащей проверки. Эти требования относились не только к изменениям оборудования, но и к изменениям процессов. Все модификации должны были подтверждаться официальной оценкой безопасности. Для основных модификаций это будет включать 'исследование работоспособности'; для незначительных модификаций должна была использоваться оценка безопасности на основе контрольных списков с указанием, какие аспекты будут затронуты, и для каждого аспекта с указанием ожидаемого эффекта. После этого модификация и соответствующая оценка безопасности должны были быть одобрены в письменной форме руководителем станции и инженером. В случае использования приборов или электрического оборудования также потребуются подписи соответствующего специалиста (менеджера по приборам или инженера-электрика). Был введен Кодекс правил работы с трубопроводами, определяющий стандарты проектирования строительства и технического обслуживания трубопроводов - все трубопроводы диаметром более 3 дюймов (DN 75 мм), работающие с опасными материалами, должны были быть спроектированы специалистами по трубопроводам в проектном бюро.^[26]Подход был опубликован за пределами ICI; в то время как Кодекс правил работы с трубопроводом сам по себе позволил бы бороться с ошибкой или ошибками, которые привели к катастрофе Фликсборо, принятие более строгого контроля над модификациями (и методом, с помощью которого это было сделано) вскоре было признано разумной хорошей практикой. .^[Р] В Соединенном Королевстве подход ICI стал де-факто стандарт для предприятий с высоким уровнем риска (отчасти потому, что новый (1974 г.) Закон об охране здоровья и безопасности на рабочем месте вышел за рамки конкретных требований к работодателям и установил общие обязанности по снижению рисков для работников, насколько это практически возможно, и во избежание риска для населения, насколько это возможно). разумно осуществимо; в соответствии с этим новым режимом предполагалось, что признанная передовая практика будет по своей сути «разумно осуществимой» и, следовательно, должна быть принята, отчасти потому, что ключевые отрывки в отчетах Консультативного комитета по основным опасностям явно поддерживают).

Консультативный комитет по основным опасностям

Недовольство существующим режимом регулирования

В круг ведения Следственного суда не входило никаких требований о комментировании режима регулирования, в соответствии с которым завод был построен и эксплуатировался, но было ясно, что он не был удовлетворительным. Строительство завода потребовало разрешение на строительство одобрение местного совета; в то время как «межведомственная процедура позволяла плановым органам обращаться за советом к фабричной инспекции Ее Величества при рассмотрении заявок на новые разработки, которые могут повлечь за собой серьезную опасность»^[27] (от них не было никаких требований), так как совет не признал опасный характер растения^[3] они не обращались за советом. Поскольку Новый ученый прокомментировал в течение недели после катастрофы:

В настоящее время существует, вероятно, более десятка британских нефтехимических заводов с таким же разрушительным потенциалом, как у заводов Nypro во Фликсборо. Ни когда они были впервые построены, ни сейчас, когда они находятся в эксплуатации, ни одно местное или государственное учреждение не осуществляло эффективного контроля за их безопасностью. Чтобы построить атомную электростанцию, электроэнергетическая отрасль должна предоставить ядерной инспекции подробную оценку безопасности до того, как она получит лицензию. С другой стороны, разрешение для особо опасных технологических установок предполагает удовлетворение только технически неквалифицированного местного комитета по планированию, которому не хватает даже самых элементарных полномочий после того, как установка будет запущена. ... Заводская инспекция имеет статус только там, где она обнародовала особые правила^[13]

Техническое задание и персонал

В круг ведения ACMH входило определение типов (неядерных) установок, представляющих серьезную опасность, и предоставление рекомендаций по соответствующим мерам контроля при их создании, размещении, компоновке, проектировании, эксплуатации, техническом обслуживании и развитии (включая общую разработку в непосредственной близости от них). В отличие от Следственного суда, его персонал (и персонал связанных с ним рабочих групп) имел значительную представленность специалистов по безопасности, в основном из ядерной отрасли и ICI (или бывшего ICI).

Предлагаемая нормативная база

В своем первом отчете^[28] (выпущен в качестве основы для консультаций и комментариев в марте 1976 г.) ACMH отметил, что опасность не может быть количественно определена абстрактно, и поэтому точное определение «серьезной опасности» невозможно. Вместо^[w] установки с запасом горючих жидкостей выше определенного порога или токсичных материалов выше определенного порогового значения «хлорного эквивалента» должны быть: уведомляемые установки '. Компания, эксплуатирующая установку, подлежащую уведомлению, должна быть обязана изучить потенциальную опасность и информировать HSE о выявленных опасностях, а также о процедурах и методах, принятых (или подлежащих применению) для их устранения.

В этом случае HSE может выбрать - в некоторых случаях (обычно связанных с высоким риском или новыми технологиями) - требовать^[Икс] представление более подробной оценки, охватывающей (в зависимости от обстоятельств) «проектирование, производство, строительство, ввод в эксплуатацию, эксплуатацию и техническое обслуживание, а также последующие модификации, будь то дизайн или эксплуатационные процедуры, или и то, и другое». Компания должна будет показать, что «она обладает соответствующей системой управления, философией безопасности и компетентными людьми, что у нее есть эффективные методы выявления и оценки опасностей, что она спроектировала и эксплуатирует установку в соответствии с соответствующими правилами, стандартами и кодексами. практики, что у него есть адекватные процедуры для действий в чрезвычайных ситуациях, и что он использует независимые проверки там, где это необходимо "

Для большинства «уведомляемых установок» никаких дополнительных явных элементов управления не требуется; HSE может посоветовать и, в случае необходимости, применить улучшения в соответствии с общими полномочиями, предоставленными ему Законом о здоровье и безопасности на рабочем месте 1974 года (HASAWA), но для очень небольшого числа объектов может быть уместным явное лицензирование HSE;^[y] Однако ответственность за безопасность установки всегда и полностью лежит на лицензиате.

Обеспечение безопасности объектов повышенной опасности

HASAWA уже требовала от компаний наличия политики безопасности и всеобъемлющего плана ее реализации. ACMH считает, что для крупных опасных объектов^[z] план должен быть формальным и включать

• регулирование процедурами компании вопросов безопасности (таких как: идентификация опасностей, контроль технического обслуживания (посредством сертификатов допуска, разрешений на работу и т. д.), контроль модификаций, которые могут повлиять на целостность станции, процедуры аварийной эксплуатации, контроль доступа)
• четкие роли в области безопасности (например, для группы проектирования и разработки, управления производством, сотрудников по безопасности)
• обучение технике безопасности, меры по повышению осведомленности о безопасности и обратная связь с информацией по вопросам безопасности

Документы по безопасности были необходимы как для проектирования, так и для эксплуатации. Руководство крупных опасных объектов должно показать, что оно обладает и использует набор соответствующих методов распознавания опасности,^[S] имел надлежащую систему аудита критических функций безопасности и использовал независимую оценку, где это необходимо.

ACMH также призвал к строгой дисциплине при эксплуатации основных опасных предприятий:

Редкость крупных катастроф порождает самоуспокоенность и даже неуважение к письменным инструкциям. Мы считаем, что правила, относящиеся к безопасности, должны быть повседневными рабочими правилами и рассматриваться как важная часть повседневной работы. Правила, призванные защитить тех, кто их составил, если что-то пойдет не так, в повседневной работе легко игнорируются. Если руководство устанавливает правила безопасности, оно также должно обеспечивать их выполнение. Мы считаем, что с этой целью необходимы значительные формальности в отношении таких вопросов, как разрешения на работу и сертификаты разрешения на вход на суда или в производственные зоны. Чтобы сохранить строгий контроль на предприятии, необходимо четко определить уровень полномочий для получения разрешений. Точно так же должен быть четко определен уровень полномочий для технического утверждения любой модификации установки. Чтобы избежать опасности игнорирования систем и процедур, должно быть требование о периодической форме их аудита.^[аа]

Второй отчет ACMH (1979) отверг критику, что, поскольку аварии, приводящие к многочисленным смертельным случаям, были связаны с обширным и дорогостоящим повреждением оборудования, операторы крупных опасных объектов имели все стимулы для предотвращения таких аварий, и поэтому было чрезмерным требовать от крупных опасных объектов демонстрации их безопасности. в государственный орган так подробно:

Мы не будем оспаривать то, что лучшие компании достигают высоких стандартов безопасности, но мы считаем, что это потому, что они ... достигли того, что, возможно, лучше всего описывается как техническая дисциплина во всем, что они делают. Мы считаем, что передовой опыт должен быть за ними следуют все компании, и что мы достигли состояния технологического развития, при котором в областях высокого риска работодателям недостаточно просто продемонстрировать себе, что все в порядке. Теперь от них следует потребовать продемонстрировать сообществу в целом, что их установки правильно спроектированы, хорошо построены и безопасно эксплуатируются.^[11]

Подход, отстаиваемый ACMH, в основном использовался в последующем законодательстве Великобритании и нормативных актах, но после выброс хлордиоксинов безудержной химической реакцией на Seveso в северной Италии в июле 1976 г. «крупные опасные предприятия» стали проблемой всего ЕС, а подход Великобритании стал частью общеевропейских инициатив ( Директива Севезо в 1982 году заменен Директива Севезо II в 1996 г.). Третий и последний отчет был выпущен, когда ACMH был расформирован в 1983 году.

Кадры происшествия появились в фильме Дни ярости (1979), режиссер Фред Варшофски, ведущий Винсент Прайс.^[29]

Смотрите также

• Бансфилд огонь
• Руководитель по охране труда и технике безопасности
• Список катастроф в Великобритании и Ирландии по числу погибших

Заметки

использованная литература

Отчет следственного суда

• Бедствие во Фликсборо, отчет следственной комиссии, 1975 г.

Другие ссылки

дальнейшее чтение

• Lees 'Loss Prevention in the Process Industries: Hazard Identification, Assessment and Control (3rd Edition) ed Sam Mannan, Butterworth-Heinemann, 2004. ISBN 0750675551, 9780750675550

внешние ссылки

• Катастрофа Фликсборо, отчет следственной комиссии, 1975 г.
• Краткое содержание официального расследования аварии
• Воспоминания Фликсборо на h2g2
• Фликсборо: 20 лет спустя, Бюллетень по предотвращению потерь, выпуск 117, 1994 г.^{[постоянная мертвая ссылка]}

Координаты: 53 ° 37' с.ш. 0 ° 42'з.д. / 53,62 ° с.ш.0,70 ° з. / 53.62; -0.70