WikiDer > Организация высокой надежности

High reliability organization

А организация высокой надежности (СПЧ) является организация которому удалось избежать катастроф в среде, где обычные аварии можно ожидать из-за факторы риска и сложность.

Важные тематические исследования в исследованиях СПЧ включают оба исследования стихийных бедствий (например, Ядерный инцидент на Три-Майл-Айленде, то Challenger Disaster и Колумбийская катастрофа, то Утечка химического вещества в Бхопале, то Авиакатастрофа на Тенерифе, то Лесной пожар в ущелье Манн, то Инцидент с дружественным огнем Black Hawk в Ираке) и СПЧ, таких как система управления воздушным движением, военно-морские авианосцы и операции с ядерной энергетикой.

История

Теория СПЧ возникла из Нормальная авария Теория, которой руководила группа исследователей на Калифорнийский университет в Беркли (Тодд ЛаПорт, Джин Рочлин и Карлин Робертс), чтобы изучить, как организации, работающие со сложными и опасными системами, работают без ошибок.[1][2] Они исследовали три организации: атомные авианосцы США (в партнерстве с контр-адмиралом (в отставке) Том Мерсер на USS Carl Vinson), систему управления воздушным движением Федерального авиационного управления (и коммерческую авиацию в целом) и операции с ядерной энергетикой ( Реактор Diablo Canyon компании Pacific Gas and Electric).

Результатом этой первоначальной работы стали общие черты СПЧ:[3]

  1. Гиперсложность - огромное разнообразие компонентов, систем и уровней.
  2. Тесная связь - взаимозависимость между многими единицами и уровнями.
  3. Чрезвычайная иерархическая дифференциация - несколько уровней, каждый со своими тщательно продуманными механизмами контроля и регулирования.
  4. Большое количество лиц, принимающих решения, в сложных коммуникационных сетях, характеризующихся избыточностью систем управления и информации.
  5. Степень подотчетности, которой нет в большинстве организаций - некачественная работа или отклонения от стандартных процедур имеют серьезные неблагоприятные последствия.
  6. Высокая частота немедленных отзывов о решениях.
  7. Сжатые временные факторы - циклы основных действий измеряются в секундах.
  8. Более чем один критический результат, который должен произойти одновременно - одновременность означает как сложность операций, так и невозможность отменить или изменить операционные решения.

Важно отметить, что многие организации демонстрируют некоторые из этих характеристик, но СПЧ демонстрируют их все одновременно.

Теоретики Normal Accident и HRO согласились, что интерактивная сложность и тесная взаимосвязь теоретически могут привести к системной аварии. Тем не менее, они придерживаются разных мнений относительно того, неизбежны эти системные аварии или их можно избежать. Серьезные аварии при выполнении опасных операций с высоким риском можно предотвратить за счет сочетания организационного дизайна, культуры, управления и человеческого выбора. Теоретики обеих школ уделяют большое внимание взаимодействию человека с системой как причине (NAT) или предотвращению (HRO) системной аварии.[4] Теорию организации высокой надежности и СПЧ часто противопоставляют теории нормальных происшествий Чарльза Перроу (NAT). [5](см. Саган [6] для сравнения HRO и NAT). NAT представляет собой попытку Перроу перевести свое понимание катастрофы на ядерном объекте Три-Майл-Айленд в более общую формулировку аварий и бедствий. Книга Перроу 1984 года также включала главы о нефтехимических заводах, авиационных катастрофах, морских катастрофах, авариях «наземных систем» (прорывы плотин, землетрясения) и «экзотических» авариях (генная инженерия, военные операции и космические полеты).[7] На Три-Майл-Айленд технология была тесно связана из-за зависящих от времени процессов, инвариантных последовательностей и ограниченного резервирования. События, которые распространялись с помощью этой технологии, представляли собой невидимые конкатенации, которые невозможно было предвидеть и которые каскадировались в интерактивной сложной манере. Перроу предположил, что, независимо от эффективности управления и операций, аварии в системах, которые характеризуются тесной связью и интерактивной сложностью, будут нормальными или неизбежными, поскольку их часто невозможно предвидеть или предотвратить. Этот пессимистический взгляд, описываемый некоторыми теоретиками как откровенно технологически детерминированный, контрастирует с более оптимистичным взглядом сторонников СПЧ, которые утверждали, что организации с высоким риском и высокой опасностью могут безопасно функционировать, несмотря на опасности сложных систем. Несмотря на их различия, NAT и теория организации высокой надежности разделяют акцент на социальных и организационных основах системной безопасности и причинно-следственных связей / предотвращения аварий. По мере продолжения исследований, на основе изучения различных организаций возникла совокупность знаний. Например, система управления пожарами,[8] Отделение детской интенсивной терапии больницы Лома Линда,[9] и независимый системный оператор Калифорнии [10] все были изучены как примеры СПЧ.

Хотя они могут показаться разными, эти организации имеют ряд общих черт. Во-первых, они действуют в неумолимой социальной и политической среде. Во-вторых, их технологии опасны и могут привести к ошибкам. В-третьих, серьезность и масштаб возможных последствий ошибок или ошибок не позволяют научиться экспериментировать. Наконец, все эти организации используют сложные процессы для управления сложными технологиями и сложной работой, чтобы избежать сбоев. СПЧ имеют много общего с другими высокоэффективными организациями, включая высококвалифицированный персонал, непрерывное обучение, эффективные системы вознаграждения, частые аудиты процессов и постоянные усилия по улучшению. И все же другие свойства, такие как чувство уязвимости в масштабах всей организации, широко распространенное чувство ответственности и подотчетности за надежность, широко распространенное беспокойство по поводу неправильного восприятия, неправильных представлений и недопониманий, которое распространяется на широкий набор задач, операций и предположений, пессимизм в отношении возможных сбои, избыточность и множество проверок и контрпроверок в качестве меры предосторожности против потенциальных ошибок более характерны.[11]

Определение высокой надежности и определение того, что представляет собой организация с высокой надежностью, вызвало некоторые проблемы. Робертс [12] Первоначально предполагалось, что организации с высокой надежностью представляют собой подмножество опасных организаций, которые демонстрируют высокий уровень безопасности в течение длительных периодов времени. В частности, она утверждала, что: «Это подмножество можно идентифицировать, ответив на вопрос:« Сколько раз эта организация могла терпеть неудачи, приводя к катастрофическим последствиям, которых не было? » Если ответ порядка десятков тысяч раз, то организация будет «высокая надежность» » [12](стр.160). Более поздние определения основывались на этой отправной точке, но подчеркивали динамический характер обеспечения надежности (т. Е. Постоянное стремление к повышению надежности и вмешательство как для предотвращения ошибок и отказов, так и для быстрого реагирования и восстановления в случае выявления ошибок). Некоторые исследователи считают, что СПЧ стремятся к надежности, а не стремятся к ее достижению. Организации, стремящиеся к надежности, отличаются не абсолютными ошибками или уровнем аварийности, а скорее своим «эффективным управлением внутренне рискованными технологиями посредством организационного контроля как опасности, так и вероятности». [13](стр.14). Следовательно, фраза «высокая надежность» стала означать, что высокий риск и высокая эффективность могут сосуществовать для организаций, которые должны хорошо работать в очень тяжелых условиях, и что для этого требуются большие усилия.

В то время как ранние исследования были сосредоточены на отраслях с высоким уровнем риска, многие другие проявляли интерес к организациям с высокой надежностью и стремились подражать их успеху. Ключевым поворотным моментом стал Карл Вейк, Кэтлин М. Сатклиффи Дэвида Обстфельда [14] переосмысление литературы о высокой надежности. Эти исследователи систематически изучали тематические исследования СПЧ и проиллюстрировали, как инфраструктура высокой надежности основана на процессах коллективной осознанности, на которые указывают озабоченность неудачами, нежелание упрощать интерпретации, чувствительность к операциям, приверженность устойчивости и уважение к экспертиза. Другими словами, СПЧ отличаются тем, что они стараются организоваться таким образом, чтобы повысить качество внимания в организации, тем самым повышая бдительность и осведомленность людей о деталях, чтобы они могли обнаруживать тонкие способы, которыми изменяются контексты, и требовать случайного реагирования ( т.е. коллективная внимательность). Эта конструкция была разработана и усовершенствована как осознанная организация у Вейка и СатклиффИздания 2001 и 2007 годов своей книги Managing the Unexpected.[15][16] Осознанная организация формирует основу для непрерывного взаимодействия людей, поскольку они развивают, уточняют и обновляют общее понимание ситуации, с которой они сталкиваются, и их способности действовать в соответствии с этим пониманием. Осознанная организация проактивно запускает действия, которые предупреждают и сдерживают ошибки и кризисы, и требует от руководителей и их сотрудников уделять пристальное внимание формированию социальной и реляционной инфраструктуры организации. Они устанавливают набор взаимосвязанных организационных процессов и практик, которые совместно вносят вклад в общую культуру безопасности системы (например, команды, подразделения, организации).

Характеристики

Исследователи обнаружили, что успешные организации в отраслях с высоким уровнем риска постоянно изобретают себя заново. Например, когда команда по реагированию на инциденты понимает, что то, что они считали пожаром в гараже, теперь превратилось в инцидент с опасным материалом, они полностью реструктурируют свою организацию реагирования.

Выявлено пять характеристик СПЧ [17] как ответственный за «внимательность», которая помогает им хорошо работать в неожиданных ситуациях.

  • Озабоченность неудачей: СПЧ рассматривают аномалии как симптомы проблемы с системой. Скрытые организационные слабости, которые способствуют возникновению мелких ошибок, также могут способствовать возникновению более серьезных проблем, поэтому об ошибках сообщается оперативно так что проблемы можно найти и исправить.
  • Нежелание упрощать интерпретации: СПЧ предпринимают целенаправленные шаги для всестороннего понимания рабочей среды, а также конкретной ситуации. Они осознают, что операционная среда очень сложна, поэтому они смотрят через границы системы, чтобы определить путь проблем (где они начались, где они могут закончиться), и ценят разнообразие опыта и мнений.
  • Чувствительность к операциям: СПЧ постоянно реагируют на неожиданные изменения условий. Они контролируют защитные и охранные барьеры и средства контроля, чтобы гарантировать, что они остаются на месте и работают по назначению. Ситуационной осведомленности чрезвычайно важен для СПЧ.
  • Приверженность устойчивости: СПЧ развивают способность обнаруживать, сдерживать и устранять ошибки. Ошибки будут, но СПЧ они не парализуют.
  • Уважение к опыту: СПЧ соблюдают типичную иерархию общения во время рутинных операций, но полагаются на человека, обладающего опытом для решения проблемы в неблагоприятных условиях. Во время кризиса решения принимаются на передовой и власть переходит к человеку, который может решить проблему, независимо от его иерархического ранга.

Хотя первоначальное исследование и раннее применение теории СПЧ на практике происходило в отраслях с высоким уровнем риска, сегодня исследования охватывают широкий спектр приложений и условий. За последние несколько лет здравоохранение было самой большой практикой в ​​этой области.[4] Приложения Управление ресурсами экипажа - еще одна сфера, в которой руководители СПЧ должны уделять особое внимание оценке и вмешательству компетентных систем поведения.[18] Лесные пожары ежегодно создают сложные и очень динамичные мегакризисные ситуации по всему миру. Пожарные из диких земель США, часто объединяемые с помощью системы управления инцидентами в гибкие межведомственные команды управления инцидентами, призваны не только «навести порядок в хаосе» при сегодняшних огромных мега-пожарах, их также просят при «всевозможных событиях», таких как ураганы, наводнения и землетрясения. Центр изучения уроков лесных пожаров в США обеспечивает обучение и тренинг для сообщества лесных пожаров по вопросам высокой надежности с 2002 года. Поведение СПЧ можно распознать и в дальнейшем развить в высокофункциональные навыки предвидения и устойчивости. Обучающиеся организации, которые стремятся к высокой производительности в том, что они могут планировать, могут стать СПЧ, способными лучше управлять неожиданными событиями, которые по определению нельзя запланировать.

Примечания

  1. ^ Рохлин, Джин И. (1996-06-01). «Надежные организации: настоящие исследования и будущие направления». Журнал непредвиденных обстоятельств и антикризисного управления. 4 (2): 55–59. Дои:10.1111 / j.1468-5973.1996.tb00077.x. ISSN 1468-5973.
  2. ^ Робертс, К. (1989). «Новые вызовы в организационных исследованиях: организации с высокой надежностью». Организация и окружающая среда. 3 (2): 111–125. Дои:10.1177/108602668900300202.
  3. ^ Roberts, K.H .; Руссо, Д. (1989). «Исследования в почти безотказных организациях с высокой надежностью: пузырь». IEEE Transactions по инженерному менеджменту. 36 (2): 132–139. Дои:10.1109/17.18830.
  4. ^ а б Tolk, J.N .; Cantu, J .; Берувидес, М. (2013). "Исследования организации высокой надежности: обзор литературы для здравоохранения". Журнал инженерного менеджмента. 27 (4): 218–237. Дои:10.1080/10429247.2015.1105087.
  5. ^ Перроу, К. (1984). Обычные несчастные случаи: жизнь с технологиями высокого риска. Нью-Йорк: Основные книги.
  6. ^ Саган, С. Д. (1993). Пределы безопасности: организации, аварии и ядерное оружие. Принстон, Нью-Джерси: Издательство Принстонского университета.
  7. ^ Исследование HRO разделяет интерес к сложности и ошибкам с другими работами, включая исследование Майкла Коэна, Джеймса Марча и Йохана Олсона процессов принятия решений в мусорных баках, работу Барри Тернера по антропогенным катастрофам, а также работы Барри Став, Ланса Сандлендса и Джейн Даттон. исследование "циклов угроза-жесткость".
  8. ^ Бигли, Г. А., и Робертс, К. Х. (2001). Система управления инцидентами: высоконадежная организация для сложных и нестабильных рабочих сред. Журнал Академии управления, 44 (6), 1281-1300.
  9. ^ Мэдсен П. М., Десаи В. М., Робертс К. Х. и Вонг Д. (2006). Смягчение опасностей с помощью непрерывного дизайна: рождение и эволюция педиатрического отделения интенсивной терапии. Организация науки, 17 (2), 239-248.
  10. ^ Роу, Э., и Шульман, П. Р. (2008). Управление высокой надежностью: работа на грани. Пало-Альто, Калифорния: Издательство Стэнфордского университета.
  11. ^ Шульман, П. Р. (2004). Общие атрибуты безопасных организаций. Качество и безопасность в здравоохранении. 13, Дополнение II, ii39-ii44.
  12. ^ а б Робертс, К. Х. (1990). Некоторые характеристики высоконадежных организаций. Организационная наука, 1, 160-177.
  13. ^ Рохлин, Г. И. (1993). Практическое определение организаций с высокой надежностью: таксономический пролог. В К. Х. Робертсе (Ред.). Новые вызовы пониманию организаций (стр. 11-32). Нью-Йорк: Макмиллан.
  14. ^ Вейк, К. Э., Сатклифф, К. М., и Обстфельд, Д. (1999). Организация для высокой надежности: процессы коллективной внимательности. В Б. М. Став и Л. Л. Каммингс (ред.), Исследования в области организационного поведения (том 21, стр. 81-123). Гринвич, Коннектикут: JAI Press, Inc.
  15. ^ Вейк, К. Э., и Сатклифф, К. М. (2001). Управление неожиданным: обеспечение высокой производительности в эпоху сложности (1-е изд.). Сан-Франциско: Джосси-Басс.
  16. ^ Вейк, К. Э., и Сатклифф, К. М. (2007). Управление неожиданным: устойчивое функционирование в условиях неопределенности, второе издание. Сан-Франциско, Калифорния: Джосси-Басс.
  17. ^ Weick, Karl E .; Кэтлин М. Сатклифф (2001). Управление неожиданным - обеспечение высокой производительности в эпоху сложности. Сан-Франциско, Калифорния, США: Джосси-Басс. стр.10–17. ISBN 978-0-7879-5627-1.
  18. ^ Alavosius, M.P .; Houmanfar, R.A; Анбро, С.Дж .; Burleigh, K .; Хебейн, К. (2017). «Лидерство и управление ресурсами экипажа в организациях с высокой надежностью: рамки компетенций для измерения поведения». Журнал управления организационным поведением. 37 (2): 142–170. Дои:10.1080/01608061.2017.1325825.