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EIN Systemunfall ist ein Unfall das entsteht in a Komplexes System mit starker Kopplung aufgrund einer unerwarteten Wechselwirkung von mehrere Fehler die nicht nach einem direkten Arbeitsablauf erfolgen. pro Zeile stellt fest, dass bei komplexen Interaktionen mit starken Verbindungen Unfälle unvermeidlich und daher normal sind. Also redet er über normale Unfälle. Obwohl in fast allen Systemen lineare Wechselwirkungen vorherrschen, gibt es Systeme, in denen komplexe Wechselwirkungen unverhältnismäßig sind. Perrow argumentiert jedoch, dass es vor allem die starken Verbindungen sind, die dem System die Chance nehmen, sich von Ausfällen zu erholen. Weil dort kein ist locker vorhanden ist, wirkt sich ein Fehler in einer Komponente direkt auf andere Komponenten aus und verursacht Kettenreaktionen und Dominoeffekte handeln können.

Das Komplexität bedeutet, dass ein Systemunfall zwar im Nachhinein rekonstruiert werden kann, es aber im Vorfeld zu viele mögliche Ausfälle und Wechselwirkungen gibt, um sie alle praktisch betrachten zu können. Überlegungen, ein System auf diese Weise zu implementieren, können sich ergeben aus technologisch Notwendigkeit, aber auch aus Wirtschaftlichkeit und organisatorisch in der Natur sein. Die Ursachen können mit dem Design der Komponenten, der Ausrüstung, den Verfahren, den Bedienern, den Verbrauchsmaterialien und Materialien und der Umgebung zusammenhängen. Systemische Abstürze sind die Abstürze, die aus dem Ausfall einer einzelnen Komponente resultieren. Diese Unfälle sind leichter zu erkennen und zu vermeiden, machen aber den Großteil der Unfallzahlen aus. Dass diese immer noch vorkommen, führt er vor allem auf Produktionsdruck, Unfalluntersuchung von den Beteiligten und den Sozialisation des Risikos, was bedeutet, dass nicht das Unternehmen, sondern insbesondere die Öffentlichkeit das Risiko trägt.

Da bei jeder Komponente eine Fehlfunktion auftreten kann, erfordert dies häufig eine Sicherheit eingebaut sein. Da jedoch nicht alles vorhersehbar ist, können diese Einrichtungen in bestimmten Fällen sogar eine Störung verstärken. Auch bei Sicherheitseinrichtungen, die gerade deswegen zu Unfällen führen, können Fehlfunktionen auftreten. Eingebaut Redundanz kann dies überwinden, aber auch die Komplexität erhöhen. Die Komplexität kann auch gemeinsames Versagen als Konsequenz haben; der Ausfall mehrerer Komponenten durch a gemeinsame Ursache. Ursache und Wirkung sind dann nicht proportional.

Perrow macht unter anderem Kommentare Risikoanalyse. Pannen und Unfälle sind zwar unvermeidlich, können aber dennoch relativ selten auftreten. Dies kann zu einer Risikoanalyse führen, die zeigt, dass z. Kernenergie birgt ein geringes Risiko und ist daher zulässig, während für Perrow die möglichen Konsequenzen so sind, dass diese Technik aufgegeben werden muss. Perrow kritisiert auch die Theorie der zuverlässige Organisation was argumentieren würde, dass Fehler vermieden werden können, obwohl Befürworter dieser Theorie bestreiten, dass dies eine These dieser Theorie ist. Allerdings gibt es laut Perrow Mechanismen, die Fehler in einer Organisation verstärken oder abschwächen können. In den, wie er es nennt, fehlervermeidenden Organisationen gibt es Elitenbeteiligung am System, starke Interessengruppen, leichte Identifizierung von Opfern und Tätern, einen einfachen Weg zu Gerichten, eine große Preiselastizität Nachfrage, ein hohes Maß an Regulierung und freiwillige Meldung von Vorfällen. Als Beispiel nennt er die Luftfahrt. Fehlt dies weitgehend, spricht er von fehlerverstärkenden Systemen, bei denen die Versand und Bergbau wären Beispiele dafür.

Perrow kommentiert auch die zu häufige Zuschreibung von menschlicher Fehler als Ursache. Gerade wegen der Komplexität wäre oft eher von einem erzwungenen menschlichen Versagen die Rede; Das System führt den Bediener dazu, Entscheidungen zu treffen, die zu diesem Zeitpunkt richtig erscheinen, sich aber als zu dem Unfall beigetragen haben. Teile des Systems wie Design, Auswahl der Ausrüstung und Ausrüstung und Wartung können dann eine wichtige Rolle spielen. Dennoch besteht gerade bei fehlerverstärkenden Systemen die Tendenz, die Ursache beim Betreiber zu suchen.

Literatur

• Perrow, C. (1999): Normale Unfälle. Leben mit Hochrisikotechnologien, Princeton University Press.