WikiDer > Использовать ошибку

Use error

Период, термин использовать ошибку недавно был введен, чтобы заменить обычно используемые термины человеческая ошибка и ошибка пользователя. Новый термин, который уже был принят международные стандарты организации для медицинское оборудование (видеть # Используйте ошибки в здравоохранении ниже для ссылок), предполагает, что несчастные случаи следует отнести к обстоятельствам, а не к людям, которые оказались там.

Необходимость терминологического изменения

Термин «ошибка использования» впервые был использован в мае 1995 г. MD + DI гостевая редакция, «Проблема заключается в« использовании », а не« пользователя », ошибка». к Уильям Хайман.[1] Традиционно человеческие ошибки рассматриваются как особый аспект человеческие факторы. Соответственно их относят к человеческим оператор, или же ПользовательПрименяя этот подход, мы предполагаем, что конструкция системы идеальна, и единственный источник ошибок использования - это человек-оператор. Например, Министерство обороны США (МО) HFACS [2] классифицирует ошибки использования, приписываемые человеку-оператору, игнорируя неправильный дизайн и настройку конфигурации, которые часто приводят к отсутствию будильники, или неуместно предупреждение.

Необходимость изменения термина была вызвана общим злоупотребление служебным положением из заинтересованные стороны (ответственные организации, власти, журналисты) при авариях.[3] Вместо того, чтобы вкладывать средства в исправление конструкции, подверженной ошибкам, руководство приписало ошибку пользователям. На необходимость изменения указали следователи несчастных случаев:

  • В начале 1983 года Эрик Холлнагель[4] указал, что термин "человеческая ошибка" относится к результату, а не к причине. Действие пользователя обычно классифицируется как ошибка только в том случае, если результат является болезненным. [5]
  • В рассказе «Прыжок веры» своей книги «Установите фазеров на оглушение»,[6] Стив Кейси предположил, что авария Рейс 605 авиакомпании Indian Airlines возле Бангалора в 1990 году можно было бы избежать, если бы следователи Рейс 296 авиакомпании Air France ДТП 1988 г. в прошлом аэропорту Мюлуз-Хабсхайм учитывали обстоятельства (исключительная ситуация), а не пилотов (человеческие ошибки).
  • В своей книге «Управление рисками организационных аварий» (Организационные модели аварийДжеймс Ризон объяснил и продемонстрировал, что часто обстоятельства аварий могли контролироваться ответственной организацией, а не операторами.
  • В своей книге «Полевое руководство по пониманию человеческих ошибок»[7] Сидни Деккер утверждал, что обвинение операторов в соответствии с «Старым взглядом» приводит к защитному поведению операторов, которое затрудняет попытки извлекать уроки из предаварийных ситуаций и несчастных случаев.

Используйте ошибки против форс-мажорных обстоятельств

Несчастный случай обычно рассматривается как ошибка использования или форс-мажор:[8]

  • Ошибка использования - это несчастный случай, в котором участвует человек-оператор. Как правило, такие неудачи объясняются отказом человека-оператора. [9]
  • Форс-мажор - это несчастный случай, при котором человек не участвует в цепочке событий, предшествующих этому событию.

Используйте ошибки в здравоохранении

В 1998 году Кук, Вудс и Миллер представили концепцию предвзятость в ретроспективе, примером которых являются известные несчастные случаи в медицине, рабочая группа по безопасности пациентов.[10]Рабочая группа указала на тенденцию относить несчастные случаи в сфере здравоохранения к отдельным человеческим неудачам. Они предоставляют ссылки на ранние исследования о влиянии знания результата, которое было недоступно заранее, на более поздние суждения о процессах, которые привели к этому результату. Они объясняют, что, оглядываясь назад, мы склонны слишком упрощать ситуацию, с которой сталкиваются настоящие практикующие. Они приходят к выводу, что сосредоточение внимания на ретроспективном знании не позволяет нам понять более богатую историю, обстоятельства человеческой ошибки.

Согласно этой позиции, термин «Ошибка использования» формально определяется в нескольких международные стандарты, Такие как IEC 62366, ISO 14155 и ISO 14971, описать

действие или бездействие, которое приводит к реакции медицинского устройства, отличной от запланированной производителем или ожидаемой пользователем.

Стандарты ISO о медицинских устройствах и процедурах приводятся примеры ошибок использования, которые связаны с человеческим фактором, включая описки, упущения и ошибки. Фактически это означает, что они приписываются пользователю, что подразумевает ответственность пользователя. Управление по контролю за продуктами и лекарствами глоссарий медицинских устройств дает следующее объяснение этого термина:[11]

«Безопасное и эффективное использование медицинского устройства означает, что пользователи не допускают ошибок, которые могут привести к травмам, и они добиваются желаемого лечения. Если безопасное и эффективное использование не достигается, значит, произошла ошибка использования. человеческие факторы беспокойство."

При такой интерпретации ISO и FDA термин «ошибка использования» фактически является синонимом «ошибки пользователя». МЭК 62366 использует другой подход, который отличает «ошибки использования» от «ошибок пользователя». Приложение A включает объяснение обосновывая новый термин:

«В этом международном стандарте используется понятие ошибки использования. Этот термин был выбран вместо более часто используемого термина« человеческая ошибка », поскольку не все ошибки, связанные с использованием медицинского устройства, являются результатом недосмотра или небрежности со стороны пользователя. медицинского устройства. Гораздо чаще ошибки использования являются прямым результатом плохого дизайна пользовательского интерфейса ".

Это объяснение соответствует «Новой точке зрения», которую Сидни Деккер предложил в качестве альтернативы «Старой точке зрения». Такое толкование способствует расследованию, направленному на понимание ситуации, а не обвинению операторов.

В проекте отчета по удобству использования ИТ в сфере здравоохранения за 2011 год США Национальный институт стандартов и технологий (NIST) определяет «ошибку использования» в ИТ-сфере здравоохранения следующим образом: «Ошибка использования - это термин, используемый очень конкретно для обозначения дизайна пользовательского интерфейса, который побуждает пользователей совершать ошибки, связанные с комиссией или упущением. Это правда, что пользователи делают ошибки, но многие ошибки возникают не из-за ошибок пользователя как таковых, а из-за недостатков дизайна, например, плохо написанных сообщений, неправильного использования соглашений о цветовом кодировании, упущения информации и т. Д. ".[12]

Пример ошибки пользователя

Примером аварии по ошибке пользователя является экологическая катастрофа 1967 года, вызванная Каньон Торри супертанкер. Авария произошла из-за комбинации нескольких исключительных событий, в результате которых супертанкер направлялся прямо к скалам. В этот момент капитан не смог изменить курс, потому что рычаг рулевого управления был непреднамеренно установлен в положение Control, которое отсоединяло руль направления от штурвала.[13]

Примеры неспособности пользователя обработать системный сбой

Примеры второго типа: Авария на Три-Майл-Айленд описанный выше, Затемнение в Нью-Йорке после шторма и катастрофы на химическом заводе в Бхопале, Индия (Бхопальская катастрофа).

Классификация ошибок использования

Модель URM [14] характеризует ошибки использования с точки зрения неспособности пользователя управлять недостатком системы. В документе URM описаны шесть категорий ошибок использования:

  1. Ожидаемые неисправности с опасными результатами;
  2. Ожидаемые неисправности с неожиданными результатами;
  3. Ожидаемые ошибки пользователя при выявлении рискованных ситуаций (данное исследование);
  4. Ошибки пользователя при обработке ожидаемых неисправностей;
  5. Ожидаемые ошибки при выборе функции;
  6. Неожиданные неисправности из-за работы в исключительных состояниях.

Критики

Эрик Холлнагель утверждает, что перехода от «старого» взгляда к «новому» недостаточно. Следует полностью перейти к точке зрения «нет». Это означает, что понятие ошибки, будь то ошибка пользователя или ошибка использования, может быть скорее деструктивным, чем конструктивным. Вместо этого он предлагает сосредоточиться на вариативности выполнения повседневных действий, исходя из того, что эта вариативность производительности полезна и необходима. В большинстве случаев в результате все идет хорошо, а в некоторых случаях что-то идет не так. Но причина та же.[15]Холльнагель подробно остановился на этом в своих трудах о принцип компромисса между эффективностью и тщательностью[16] инженерии устойчивости,[17]и Сеть устойчивого здравоохранения.[18]

Рекомендации

  1. ^ http://www.mddionline.com/article/issue-use-not-user-error
  2. ^ [1], Система анализа и классификации человеческого фактора Министерства обороны: инструмент для расследования и анализа данных
  3. ^ [2], Деккер: переосмысление человеческой ошибки
  4. ^ [3], Домашняя страница Эрика Холлнагеля
  5. ^ [4], Холльнагель: Почему "человеческая ошибка" - бессмысленное понятие
  6. ^ [5], Стив Кейси: включите оглушение фазеров
  7. ^ [6], Сидни Деккер: Полевое руководство по пониманию человеческой ошибки
  8. ^ [7], Вейлер и Харел: Управление рисками использования ошибок: тематическое исследование систем предупреждения ITS
  9. ^ [8], Деккер, 2007: Полевое руководство по пониманию человеческой ошибки.
  10. ^ [9], Кук Р.И., Вудс Д.Д., Миллер С. [1998] История двух историй: противоположные взгляды на безопасность пациентов
  11. ^ [10], FDA, Медицинское оборудование, Глоссарий
  12. ^ NISTIR 7804: Техническая оценка, тестирование и проверка пригодности электронных медицинских карт, проект, сентябрь 2011 г., стр. 10. [11]
  13. ^ Стив Кейси, напоминание о ваших услугах, в Set Phasers on Stun, 1998
  14. ^ [12], Zonnenshain & Harel: Целенаправленная SE, Конференция INCOSE 2009, Сингапур
  15. ^ [13] Холльнагель: понимание несчастных случаев - от первопричин до изменчивости производительности
  16. ^ [14], Принцип ETTO - компромисс между эффективностью и тщательностью
  17. ^ [15] Hollnagel, Paries, Woods, Wreathall (редакторы): инженерия устойчивости на практике
  18. ^ [16] сеть устойчивых медицинских услуг

внешняя ссылка